SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KHALIDAH, A.Md.Kep

2. Nip : 19950605 201903 2 005
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pidie Jaya / 05 Juni 1995
4. Pendidikan : DIII- Keperawatan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : Fungsional
9. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
10. Pada Instansi Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pidie Jaya
11. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 01 Bulan
12. Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 01 Bulan
13. Digaji menurut PP No.15 Th 2019 : Gaji Pokok Rp. 2.301.800,-
14. Alamat / Tempat Tugas : Puskesmas Blang Kuta Kec, Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai Keluarga Sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami Tanggal

/ Anak Yang Pekerjaan / Keterangan
No
Menjadi Sekolah AK/AT/AA
Lahir Menikah
Tanggungan
1. Irzal 05 April 1985 08 Oktober 2020 Petani Suami

d. Jumlah anak seluruhnya 0 ( - ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Blang Kuta, 05 Juni 2021

Kepala Puskesmas Blang Kuta Yang Bersangkutan

ABDUL MAJID USMAN, SKM KHALIDAH, A.Md.Kep

NIP. 19651231 198711 1 003 NIP. 19950605 201903 2 005

Catatan : AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat