SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / Nip : FITRIANI, A.Md.Keb/ 19960502 202012 2 026

2. Tempat / Tanggal Lahir : Muna, 2 Mei 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
8. Pangkat / Golongan : Pengatur/II.c
9. Pada Instansi Departemen/Lembaga : UPT. Puskesmas Lambale
10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 01 Bulan
12. Digaji menurut Peraturan Pemerintah No. 03 Tahun 2022 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. 2.301.800
Terhitung Mulai Tanggal 1 Februari 2022.
13. Alamat /Tempat Tinggal : Desa Kasulatombi Kec. Kulisusu Barat Kab. Buton Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Keterangan
Tanggal Pekerjaan
No. Nama Isteri/Suami dan Anak (AK, AT, AA)
Kelahiran Perkawinan
1 Adi Tasni, S.P 12-01-1996 17-07-2022 Wiraswasta Suami/
Ditanggung

d. Jumlah anak seluruhnya 0 orang ( yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
maka saya bersedia di tuntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku serta bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Buranga, Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lambale Yang Membuat Pernyataan

Yuliana Samnah Wahab, S.Farm FITRIANI, A.Md,Keb

NIP. 19860728 200903 2 004 NIP. 19960502 202012 2 026