Sa, Feedback, Uang - PKM Lakansai

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
SUMBER: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses
oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata 1. SK tentang penetapan visi,
nilai puskesmas yang menjadi acuan misi, tujuan dan tata nilai
dalam penyelenggaraan puskesmas mulai puskesmas.
dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja puskesmas ® catatan: Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa 0
penetapan visi dan misi hanya 5 10
oleh kepala darah, maka 10
kepala puskesmas hanya
menetapkan tujuan tata nilai
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Jenis- Jenis Pelayanan analisis yang mendasari Penggalian informasi terkait
dan analisis sesuai dengan ketentuan Puskesmas. penetapan jenis- jenis proses identifikasi dan
yang berlaku (R,D, W) pelayanan, analisis yang mendasari 0
khususnya untuk jenis penetapan jenis-jenis 5 10
pelayanan yang bersifat pelayanan 10
pengembangan, baik UKM
maupun UKP.
c) Rencana lima tahunan puskesmas 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun dengan melibatkan lintas program Puskesmas. penyusunan rencana lima tim manajemen puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan pada tahunan bersama lintas penggalian informasi terkait
rencana strategi dinas kesehatan daerah program dan lintas sektor: proses penyusunan rencana
kabupaten/kota (R, D, W) minimal daftar hadir dan lima tahunan
0
notula yang disertai dengan
5 10
foto kegiatan.
10
catatan: Berlaku untuk
rencana lima tahunan yang
disusun dalm 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun dengan melibatkan lintas program kegiatan (RUK) tahun n (dan dan harapan masyarakat. tim manajemen Puskesmas:
dan lintas sektor berdasarkan rencana n+1 disesuaikan dengan 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
lima tahunan Puskesmas, hasil analisis saat dilangsungkannya 3. Bukti pertemuan proses penyusunan RUK.
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan survei akreditasi). penyusunan RUK bersama 0
hasil analisis data kinerja (R, D, W). 2. Rencana lima tahunan lintas program dan lintas 5 10
Puskesmas. sektor, minimal melampirkan 10
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK) penyusunan RPK bersama Puskesmas, KTU dan tim
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai tahunan tahun n. lintas program, minimal melampirkan manajemen Puskesmas:
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas daftar hadir dan notula yang diserta penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). dengan foto kegiatan. proses penyusunan RPK
tahunan. 0
5 10
10
f) Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan
bulanan disusun sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) bulanan. capaian kinerja bulanan. tim manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan penggalian informasi terkait
pemantauan dan capaian kinerja bulanan penyusunan RPK bulanan, proses penyusunan RPK 0
(R, D, W). minimal melampirkan daftar bulanan. 5 5
hadir dan notula yang diserta 10
dengan foto
kegiatan.
g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU dan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dan/atau Rencana perencanaan, minimal tim manajemen Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan sesuai Pelaksanaan Kegiatan (RPK) melampirkan daftar hadir dan penggalian informasi terkait
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). revisi. notula yang diserta dengan proses revisi
foto kegiatan. perencanaan. 0
5 5
10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan

kewajiban Hak dan Kewajiban Pasien.
0
pasien (R).
5 10
10
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

sosialisasi tentang hak dan kewajiban Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi terkait proses
pasien serta jenis- jenis pelayanan yang 2. Bukti sosialisasi jenis- 1. Media informasi tentang sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
disediakan oleh Puskesmas kepada jenis pelayanan Puskesmas, hak dan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
pengguna layanan dan kepada petugas sesuai dengan media 2. Media sosialisasi jenis-jenis pelayanan
dengan menggunakan strategi komunikasi komunikasi yang ditetapkan. informasi tentang jenis- jenis 0
Puskesmas.
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). pelayanan Puskesmas. 5 10
10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam implementasi petugas dalam implementasi terhadap kepatuhan petugas penggalian informasi terkait
pemenuhan hak dan dan hasil sosialisasi hak dan kewajibanrencana dalam implementasi evaluasi kepatuhanpetugas
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh tindak lanjutnya. Pemenuhan Hak dan dalam implementasi hak dan
0
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, 2. Bukti evaluasi hasil kewajiban pasien. kewajiban pasien dan tindak
5 5
O, W). sosialisasi jenis-jenis lanjutnya.
10
kewajiban pasien, pelayanan Puskesmas serta 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
rencana tindak lanjutnya. penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindak lanjut. proses evaluasi hasil
pasien serta sosialisasi jenis-jenis
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh 1. SK tentangPengelolaan 1. Bukti umpan Pengamatan surveior pelayanan Puskesmas
PJ Mutu danpetugas serta
yang
umpan balik pengguna layanan dan Umpan Balik dari Pengguna balikpengguna layanan yang terhadap bentuk dan proses ditunjuk:
pengukuran kepuasan pasien serta Layanan. diperoleh secara berkala upaya memperoleh umpan Penggalian informasi terkait
penanganan aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan Umpan tindak lanjutnya. balik pengguna layanan, proses memperoleh umpan
layanan maupun tindak lanjutnya yang Balik dari Pengguna Layanan. 2. Bukti pengukuran pengukuran kepuasan pasien balik pengguna layanan,
didokumentasikan sesuai dengan aturan 3. SOP Pengukuran kepuasan pasien (termasuk serta penanganan pengukuran kepuasan pasien
0
yang telah ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien. dapat menggunakan aduan/keluhan dari pengguna serta penanganan
5 5
oleh publik (R,D,O,W) 4. SOP Penanganan pengukuran INM Kepuasan layanan dan tindak lanjutnya. aduan/keluhan dari pengguna
10
Aduan/Keluhan dari Pasien) dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah layanan dan tindak lanjutnya.
Pengguna Layanan. 3. Bukti penanganan hasil pengelolaan dan tindak
aduan/keluhan dari pengguna lanjut hal- hal tersebut dapat
layanan dan tindak lanjutnya. diakses oleh
publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan
penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan
pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
organisasi
0
yang ditetapkan (R).
5 10
10
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang . 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU dan
berlaku untuk seluruh pegawai yang pelaksanaan kode etik para PJ:
bekerja di perilaku pegawai. penggalian informasi terkait
Puskesmas serta dilakukan evaluasi Catatan: proses dan hasil evaluasi
0
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan terintegrasi dengan penilaian pelaksanaan kode etik
5 5
tindak lanjutnya (R, D, W). kinerja pegawai. perilaku pegawai serta tindak
10
2. Tindak lanjut hasil lanjutnya.
evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

jelas dalam pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas Catatan: manajerial, jika ada
kepada penanggung jawab upaya, dari SK Pendelegasian pendelegasian wewenang
penanggung jawab upaya kepada Wewenang Manajerial dapat manajerial.
koordinator pelayanan, dan dari terintegrasi dengan SK 0
koordinator pelayanan kepada pelaksana Pendelegasian Wewenang 5 10
kegiatan Klinis. 10
(R, D). 2. SOP tentang
Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Puskesmas 0
(R). 5 10
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab

pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP, upaya:
kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan penggalian informasi terkait
penyelenggaraan UKM serta KMP. proses penyusunan
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2. SK, dokumen regulasi. 0
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan pedoman/panduan, SOP, 5 5
peraturan perundang- undangan dan/atau berbasis kerangka acuan kegiatan
bukti ilmiah terkini (R, W). 10
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, penataan, 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
dan distribusi dokumen sesuai dengan Pengendalian Dokumen. pengendalian dan distribusi terhadap pengendalian, ditunjuk untuk pengendalian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang Penataan dokumen: bukti penomoran penataan, dan distribusi dokumen:
W). Dokumen regulasi internal, rekapitulasi dokumen. penggalian informasi terkait
0
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti proses pengendalian,
5 10
Dokumen. distribusi penataan, dan distribusi dokumen.
10
Catatan: dokumen.
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator 0
jaringan pelayanan dan jejaring Kinerja Pembinaan Jaringan 5 10
Puskesmas (R). Pelayanan dan Jejaring 10
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja pelayanan dan jejaring
Puskesmas untuk optimalisasi Puskesmas. 0
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 5 10
kesehatan (D). 10
c) Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan pembinaan terhadap jaringan jaringan pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
dan jejaring Puskesmas dalam rangka pelayanan dan jejaring jejaring Puskesmas. penggalian informasi terkait
mencapai indikator kinerja pembinaan Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan,
dengan jadwal dan penanggung jawab pembinaan terhadap jaringan evaluasi, dan tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). pelayanan dan jejaring terhadap pembinaan jaringan
Puskesmas. pelayanan dan jejaring
Catatan: Puskesmas. 0
data dukung bukti 5 5
pelaksanaan pembinaan 10
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap
terhadap pencapaian indikator kinerja indikator kinerja pembinaan
pembinaan jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan 0
jejaring Puskesmas (D). jejaring Puskesmas. 5
2. Bukti hasil tindak lanjut. 10
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan,penyimpanan, analisis data, Pengumpulan,Penyimpanan, pengumpulan KoordinatorPelayanan dan
dan pelaporan serta distribusi informasi dan Analisis Data serta danpenyimpanan laporan. Pelaksana Kegiatan:
sesuai dengan ketentuan peraturan Pelaporan dan Distribusi 2. Bukti analisis data. penggalian informasi terkait
perundang-undangan terkait sistem Informasi. 3. Bukti pelaporan dan proses pengumpulan,
informasi Puskesmas (R, D, W). 2. SOP tentang distribusi informasi. penyimpanan, dan analisis
Pengumpulan dan Catatan: data serta pelaporan dan
Penyimpanan Laporan. Jika menggunakan sistem distribusi informasi. 0
3. SOP tentang Analisis informasi, maka bukti 5 5
Data. pelaksanaan poin 1 10
4. SOP tentang Pelaporan dan poin 3 menyesuaikan.
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas
dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan penyelenggaraan Sistem Sistem Informasi Puskesmas:
sistem informasi Puskesmas secara Informasi Puskesmas. penggalian informasi terkait 0
periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. proses dan hasil evaluasi 5 5
serta tindak lanjut 10
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior 0
Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian informasi 5
Puskesmas (D, O). sistem informasi yang pencapaian kinerja 10
digunakan. Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan 0
pelaporan dan penyelsaian bila terjadi dan Penyelesaian Dilema Etik. 5 10
dilema etik dalam pelayanna UKP dan 10
pelayanan UKM ®
b) Dilaksanakan pelaporan apabila 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:
terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP Penggalian informasi terkait 0
dan pelayanan UKM (D,W) dilema etik yang pernah 5
terjadi dan pelaksanaan 10
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
dan/atau pegawai mendukung dan/atau pegawai Penggalian informasi terkait
penyelesaian dilema etik dalam Puskesmas dalam proses penanganan terhadap
pelayanan UKPD dan pelayanan UKM dan dilema etik yang pernah 0
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W) terjadi dan bentuk dukngan 5
Puskesmas kepala dan/atau pegawai 10
Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Dilakukan analisis jabatan dan 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
analisis beban kerja sesuai kebutuhan 2. Bukti analisis beban penggalian informasi terkait
pelayanan dan ketentuan peraturan kerja. proses analisis jabatan dan
perundang- undangan (D, W). 3. Bukti pelaksanaan analisis beban 0
analisis, minimal daftar kerja. 5 10
hadir dan notula yang 10
diserta dengan foto
kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan 1. Dokumen peta jabatan, ` Kepala Puskesmas dan KTU:
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil uraian jabatan, dan dokumen Penggalian informasi terkait 0
analisis jabatan dan hasil analisis beban kebutuhan tenaga. proses penyusunan peta 5 10
kerja (D,W) jabatan dan uraian jabatan 10
serta kebutuhan tenaga
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah tenaga. penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta proses pemenuhan tenaga 0
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, dan hasilnya. 5 5
W). 10
d) Terdapat bukti puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

mengusulkan kredensial dan/atau kredensial dan/atau Penggalian informasi terkait
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim rekredensial. proses, hasil dan tindak
kredensial dinas kesehatan daerah 2. Surat penugasan klinis lanjut kredensial dan/atau
kabupaten/kota dan dilakukna tindak yang merujuk pada penetapan kredensial tenaga kesehatan
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau kewenangan klinis dari tim
rekredensial sesuai ketentuan yang kredensial 0
berlaku (D,W) dinas kesehatan daerah 5 5
kabupaten/kota 10
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di
puskesmas). b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
a) Ada penetapan uraian tugas yang 1. SK tentang Penetapan
berisi tugas pokok dan tugas tambahan Uraian Tugas Pegawai. 0
untuk setiap pegawai ( R) 5 10
10
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan

pegawai ( R) Indikator Penilaian Kinerja 0
Pegawai. 5 10
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
minimal setahun sekali dan tindak Kinerja Pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait 0
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai 2. Bukti tindak lanjut proses pelaksanaan, hasil dan 5 5
dengan mekanisme yang telah ditetapkan terhadap hasil penilaian tindaklanjut penilaian kinerja 10
(R,D,W) kinerja pegawai. pegawai
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan
survei kepuasan pegawai terhadap Indikator Kepuasan Pegawai. 0
penyelenggara KNP, UKM dan UKP, 2) SOP tentang Survei 5 5
Laboratoriu dan kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai. 10
pelayanan puskesmas ®
e) Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:
analisis dan upaya perbaikan dalam survei kepuasan pegawai. kepuasan pegawai Penggalian informasi tekait
rangka meningkatkan kepuasan pegawai 2. Instrumen survei kepuasan proses pengumpulan data,
sesuai kerangka acuan (R,D,W) pegawai. analisis hasil survei kepuasan 0
3. Bukti pegawai dan upaya 5 5
pengumpulan data dan perbaikannya 10
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
a) Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang 0
untuk meningkatkan kompetensi bagi peningkatan kompetensi 5
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). pegawai. 10
b) Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang ada di Puskesmas kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait 0
untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, kompetensi pegawai. bentuk dukungan dalam 5 10
W). peningkatan kompetensi 10
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti KTU dan pegawai yang
peningkatan Hasil Peningkatan pelaksanaan kegiatan mengikuti peningkatan
0
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang kompetensi: penggalian informasi
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja dilakukan oleh pegawai. terkait proses dan hasil evaluasi
5
(R, D, W). 2. Hasil evaluasi terhadap hasil terhadap hasil peningkatan 10
peningkatan kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Isi Dokumen Kepegawaian. tiap pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai proses pengumpulan dan 0
Pukesmas, serta Pengumpulan Dokumen kepegawaian dapat dalam serta kesesuaian kelengkapan pengelolaan dokumen 5 10
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah Kepegawaian. bentuk cetak dan/atau digital. dan kemutakhiran isinya. kepegawaian. 10
ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
secara periodik terhadap kelengkapan dan kelengkapan dan penggalian informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, pemutakhiran data proses dan hasil evaluasi
W). kepegawaian. kelengkapan dan 0
2. Bukti tindak lanjut terhadap pemutakhiran data 5 5
hasil evaluasi kelengkapan kepegawaian serta tindak 10

dan pemutakhiran data lanjutnya.
kepegawaian.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
a) Orientasi pegawai dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
sesuai kerangka acuan yang disusun (R, orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai. mengikuti orientasi:
D, W). penggalian informasi terkait 0
proses pelaksanaan kegiatan 5 10
orientasi pegawai baru dan 10
pegawai alih
tugas.
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU:
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai pelaksanaan kegiatan penggalian informasi terkait
(D, W). orientasi pegawai. hasil evaluasi pelaksanaan 0
2. Bukti tindak lanjut kegiatan orientasi pegawai 5
terhadap hasil evaluasi baru dan pegawai alih tugas 10
pelaksanaan kegiatan serta tindak
orientasi pegawai. lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, Penanggung Jawab dan program K3 dan hasil
W). Koordinator Pelayanan pada evaluasinya. 0
Kriteria 1.2.1. 5 5
2. SK tentang penetapan 10
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
secara berkala terhadap pegawai untuk mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait 0
menjaga kesehatan pegawai sesuai pemeriksaan kesehatan proses pelaksanaan 5
dengan program yang telah ditetapkan berkala bagi pegawai. pemeriksaan berkala 10
oleh kepala Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai.
c) Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan mencantumkan kegiatan risiko pelayanan. penggalian informasi terkait 0
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan proses pelaksanaan imunisasi 5
imunisasi bagi pegawai. bagi 10
pegawai.
d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan konseling penggalian informasi terkait 5
akibat kerja, dilakukan konseling dan terhadap pegawai. proses pelaksanaan konseling 10
tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil bagi pegawai dan tindak
konseling terhadap pegawai. lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah
B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

jawab dalam MFK serta tersedia program jawab MFK yang terintegrasi
MFK yang ditetapkan setiap tahun dengan SK penanggung
berdasarkan identifikasi risiko (R). jawab pada kriteria 1.2.1 0
2. SK penetapan program 5 10
MFK yang terintegrasi dengan 10
SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan
mudah dan aman bagi pengguna layanan terhadap pengaturan ruang pasien:
dengan yang aman apakah penggalian informasi tentang
keterbatasan fisik (O,W) mengakomodasi akses layanan yang mudah 0
Pengguna layanan yang dan aman bagi pengguna 5 5
dengan keterbatasan fisik yang keterbatasan fisik 10
seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
c) Dilakukan identifikasi terhadap area- 1. Bukti identifikasi terhadap PJ mutu, koordinator MFK
area berisiko (D, W). area beresiko pada penggalian informasi terkait 0
keselamatan dan keamanan dasar penetapan area 5 5
fasilitas beresiko pada keselamatan 10
dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar risiko (risk register ) 1. Daftar risiko (risk
yang mencakup seluruh lingkup register) program MFK. 0
program MFK (D). Catatan: terintegrasi 5 5
dengan daftar risiko pada 10
program manajemen
risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi dari
per triwulan terhadap pelaksanaan pelaksanaan program MFK
program MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan evaluasi
program MFK. 0
Catatan: 5 5
Pemenuhan huruf d) meliputi 10
angka (1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih pengunjung, petugas dan identifikasi kepada pekerja alih daya: 0
daya (outsourcing ) (R, O, W). pekerja alih daya pengunjung, petugas dan penggalian informasi terkait 5
pekerja alih daya sesuai pelaksanaan identifikasi 10
dengan regulasi yang pengunjung, petugas dan
ditetapkan Puskesmas pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK Penggalian
berkala yang meliputi bangunan, fasilitas sesuai dengan hasil pemeliharaan fasilitas informasi terkait pelaksanaan
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). regulasi yang ditetapkan di termasuk penyediaan pemeliharaan fasilitas yang
Puskesmas mendukung keamanan dan ada di Puskesmas
fasilitas seperti penyediaan 0
closed circuit television 5
(CCTV), alarm, alat pemadam 10
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
darurat secara berkala (D, O, W, S). terhadap kode darurat (kode terhadap kode darurat yang penggalian informasi terkait untuk melakukan simulasi
merah dan kode biru) minimal ditetapkan dan diterapkan di dengan pelaksanaan kode kode darurat (kode merah dan
melampirkan daftar hadir dan Puskesmas darurat yang di tetapkan oleh kode biru) yang ditetapkan 0
foto2 kegiatan simulasi. Puskesmas oleh Puskesmas 5
Catatan: khusus untuk 10
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang dilakukan terhadap: Hasil pelaksanaan Koordinator MFK:
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). oleh Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan (jika ada penggalian informasi terkait 0
dengan Tim MFK serta dengan 5
renovasi dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya 10
bangunan) bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah 1. Daftar 0
B3 (D). inventarisasi B3 dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan 1. SOP Pengelolaan Limbah 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung
limbah B3 (R, D, W). B3 di Puskesmas program manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang meliputi (huruf pengelolaan B3 dan limbah B3:
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai penggalian informasi terkait proses 0
pada pokok pikiran angka (2) pengelolaan B3 dan limbah B3 5
kriteria 1.4.1) 10
c) Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

ketentuan peraturan perundang- undangan terhadap penyediaan IPAL 5
(D, O, W). sesuai dengan surat izin 10
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, penanganan awal oleh penanganan tumpahan cleaning service, koordinator
dilakukan penanganan awal, pelaporan, petugas. Bukti hasil limbah B3 PPI, petugas kesling dan
analisis, pelaporan dan hasil analisis petugas ditempat
dan tindak lanjutnya (D,O, W). dari penanganan terjadinya tumpahan: 0
paparan/pajanan B3 atau penggalian informasi terkait
5
limbah B3 sesuai dengan penanganan tumpahan B3
10
regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
c. Kriteria 1.4.4 analisis.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

bencana internal dan eksternal sesuai bencana di Puskesmas/ 0
dengan letak geografis Puskesmas dan Hazard Vulnerability 5
akibatnya Assessment (HVA). 10
terhadap pelayanan (D)
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien
dan bencana (D, W). program manajemen dan pengunjung
kedaruratan dan bencana penggalian informasi terhadap 0
yang meliputi huruf (a) sampai penerapan manajemen 5
dengan huruf (g) sesuai pada kedaruratan dan 10
pokok pikiran angka 3) pada bencana
kriteria 1.4.1
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:
tahunan terhadap manajemen kedaruratan simulasi (minimal penggalian informasi kepada
dan bencana yang telah disusun, dan melampirkan daftar hadir dan pelaksanaan simulasi,
dilanjutkan dengan foto kegiatan simulasidan evaluasi dan debriefing
0
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). laporan) setiap selesai simulasi
5
2. Bukti hasil
10
evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi (minimal melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

manajemen kedaruratan dan bencana program manajemen 0
sesuai hasil simulasi dan evaluasi kedaruratan dan bencana 5
tahunan. (D). sesuai hasil simulasi 10
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:

kebakaran (D, O, W). program manajemen terhadap penerapan penggalian informasi terkait
pengamanan sesuai huruf (a) pengamanan yang ditetapkan dengan penerapan
sampai dengan huruf (d) pada oleh Puskesmas seperti manajemen risiko kebakaran 0
angka (4) sesuai pokok penerapan resiko kebakaran, 5
pikiran kriteria 1.4.1 penyediaan proteksi 10
kebakaran baik aktif mau
pasif, dan himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 2. Bukti dini, jalur evakuasi, serta 0
pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi keberfungsian alat pemadam 5
dini jalur evakuasi, serta api 10
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
tahunan terhadap manajemen simulasi minimal menyertakan pengunjung: melakukan simulasi
pengamanan kebakaran (D, W, S). notula dan foto- foto kegiatan penggalian informasi terhadap pengamanan kebakaran 0
simulasi sistem pengamanan 5
2. Bukti evaluasi tahunan kebakaran 10
terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas
kebijakan larangan merokok bagi petugas, larangan merokok bagi petugas, terhadap penerapan kebijakan dan pengunjung : penggalian 0
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas pengguna layanan, dan pengunjung di larangan merokok di Puskesmas informasi terkait kebijakan 5
(R, O, area Puskesmas larangan merokok 10
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi 0

sesuai dengan ASPAK (D). alkes dengan ASPAK. 5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). mengoperasikan mengoperasikan 0
alat kesehatan tertentu (contoh alat:penggalian informasi tentang 5
pengajuan pelatihan mengoperasional- mengoperasikan alat kesehatan tertentu 10
kan alat ke dinas
kesehatan)
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan secara periodik kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan yang jawab terhadap pemeliharaan
(R, D, O, W) 2. Bukti dilakukan pemeliharaan dan dan kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan kalibrasi penggalian informasi terkait
3. Bukti kalibrasi alat pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi 0
dilakukan oleh Dinkes 5
Kab/Kota, maka Puskesmas 10
cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0

sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0
utilitas dan sistem penunjang lainnya manajemen sistem utilitas program manajemen utilitas 5
(R, D). dan sistem penunjang lainnya. dan sistem 10
penunjang lainnya
c) Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan ketersediaan
beserta cadangannya tersedia selama 7 sumber air, listrik, dan gas 0
hari 24 jam untuk pelayanan di medik beserta cadangannya 5
Puskesmas (O) tersedia selama 7 hari 24 jam 10
untuk pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga 0
Puskesmas terkait MFK yang 5
teringrasi dengan Kriteria 10
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi pemenuhan program Petugas yang mendapatkan
petugas sesuai rencana (D, W). pendidikan manajemen pendidikan manajemen 0
fasilitas dan keselamatan bagi fasilitas dan keselamatan: 5
petugas penggalian informasi terkait 10
pemenuhan program
pendidikan MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen petugas yang mendapatkan
pendidikan fasilitas dan keselamatan pendidikan MFK:
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi bagi penggalian informasi terkait 0
petugas (D, W). petugas Puskesmas evaluasi dan tindaklanjut 5
2. Bukti tindak lanjut program pendidikan 10
perbaikan berdasarkan hasil manajemen fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan Pengelola Keuangan
0
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta .2. SK Pengelolaan Keuangan.
petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 5 10
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, 10
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

sesuai dengan kebijakan dan prosedur bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait
manajemen keuangan yang telah semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan yang proses pengelolaan keuangan,
ditetapkan (D, O, W). dilaksanakan oleh pengelola 2. Kepala Puskesmas: 0
keuangan dengan SK dan penggalian informasi terkait 5 10
SOP. pelaksanaan pengelolaan 10

keuangan oleh pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang Puskesmas sesuai dengan 0
disediakan dan jenis-jenis pelayanan yang 5 10
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). disediakan dan kebijakan 10
pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan penilaian pengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu:
secara periodik sesuai dengan kebijakan kinerja dan penilaian kinerja secara penggalian informasi terkait
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan dan periodik sesuai dengan pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan kepada lintas program evaluasi regulasi yang ditetapkan, pengendalian, dan penilaian
dan lintas sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi antara lain : kinerja secara periodik
4. SOP Lokakarya mini a) Bukti
0
5. SOP Audit internal pelaksanaan pemantauan dan
5 5
6. SOP Pertemuan tinjauan evaluasi
10
manajemen. b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, 2. Bukti tindak lanjut Pelayanan, PJ Mutu dan tim
dan penilaian kinerja terhadap target yang terkait hasil pengawasan, manajemen Puskesmas:
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan pengendalian, dan penilaian penggalian informasi tentang
Puskesmas lain (D, W). kinerja secara periodik, pelaksanaan evaluasi dan
3. Bukti hasil kaji banding tindak lanjut terhadap hasil 0
dan tindaklanjut yang penilaian kinerja terhadap 5 5
dilakukan target yang ditetapkan dan 10

hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain pengawasan,
pengendalian, dan
d) Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan, Pelayanan, PJ Mutu dan tim
kinerja untuk digunakan dalam pengendalian, dan penilaian manajemen Puskesmas:
perencanaan kegiatan masing- masing kinerja secara periodik untuk penggalian informasi tentang
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan digunakan dalam pelaksanaan analisis kegiatan
Puskesmas (D, W). perencanaan masing-masing pengawasan, pengendalian
pelayanan dan perencanaan dan penilaian kinerja 0
Puskesmas untuk perencanaan kegiatan 5
masing- masing pelayanan 10
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian 1. Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dalam bentuk perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
disediakan dan digunakan sebagai dasar pengendalian yang manajemen Puskesmas:
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan dituangkan ke dalam RPK penggalian informasi terkait
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana 2. Bukti revisi dengan dasar perbaikan
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). perencanaan kegiatan kinerja pelaksanaan kegiatan 0
bulanan (revisi RPK bulanan) dan 5
revisi perencanaan kegiatan 10
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas 0
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja 5 5
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan secara konsisten dan periodik dan triwulanan penanggung jawab Upaya
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan dan triwulanan yang disertai penggalian informasi tentang 0
upaya-upaya Puskesmas (D, W). foto kegiatan pelaksanaan Lokmin secara 5 5
3. Undangan Lokmin bulanan priodik 10

dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
b) Dilakukan pembahasan permasalahan 1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
dan hambatan dalam pelaksanaan pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
0
kegiatan, serta lanjut dalam lokakarya hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas:
5 10
mini bulanan dan triwulanan (D, W). kegiatan, dan rekomendasi tindak penggalian informasi tentang
10
rekomendasi tindak lanjut pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan perbaikan pelaksana penanggung jawab Upaya 0
triwulanan dalam bentuk perbaikan kegiatan berdasarkan Puskesmas: 5 5
pelaksanaan kegiatan (D, W) rekomendasi hasil lokmin penggalian informasi tentang 10
bulanan dan triwulanan tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kepala Puskesmas membentuk tim 1. SK tim audit Internal

audit internal dengan uraian tugas, beserta uraian tugas dan
wewenang, dan tanggung jawab yang tanggung jawab yang dapat 0
jelas (R). terintegrasi dengan SK 5 10
penanggungjawab upaya 10
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana program audit 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal tahunan (audit plan ), Internal dan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit auditor internal: penggalian 0
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang internal, informasi tentang 5 5
telah disusun (R, D, W). 3. Instrumen audit internal pelaksanaan audit internal 10
Catatan: Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
audit internal kepada kepala Puskesmas, 2. Bukti umpan balik hasil Internal dan auditor internal:
tim mutu, pihak yang diaudit dan unit audit internal kepada Kepala penggalian informasi tentang 0
terkait (D, W). Puskesmas, tim mutu laporan dan umpan balik hasil 5
Puskesmas, pihak yang audit internal 10
diaudit dan unit terkait
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti pelaksanaan tindak PJ Mutu, Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi dari hasil audit lanjut dan rekomendasi hasil Internal, auditor internal dan
internal, baik oleh kepala Puskesmas, audit internal pihak yang diaudit:
penanggung jawab maupun pelaksana (D, penggalian informasi tentang 0
W). tindaklanjut hasil audit 5
10
e) Kepala Puskesmas bersama dengan 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
tinjauan manajemen dan pertemuan 2. Undangan pertemuan petugas Puskesmas:
tinjauan manajemen tersebut dilakukan tinjauan manajemen penggalian informasi tentang 0
dengan agenda sebagaimana 3. Notula hasil pertemuan pelaksanaan pertemuan 5
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). tinjauan manajemen yang tinjauan manajemen 10
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
f) Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan lanjut rekomendasi hasil tim mutu Puskesmas, dan
dievaluasi (D, W). pertemuan tinjauan petugas Puskesmas: 0
manajemen penggalian informasi tentang 5
tindaklanjut rekomendasi 10
pertemuan tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Kesehatan tentang organisasi
peraturan perundang- undangan (R). Puskesmas yang dilengkapi
dengan kejelasan tugas, 0
wewenang, dan tanggung 5 10
jawab serta tata hubungan 10
kerja dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan kebijakan tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota: 0
dan jadwal pembinaan terpadu penggalian informasi tentang 5 10
Puskesmas secara periodik (R, TPCB dan jadwal pembinaan 10
D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota melaksanakan Puskesmas Kab/Kota:
pembinaan secara terpadu melalui TPCB 2. Hasil analisis berdasarkan penggalian informasi tentang
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas SA Puskesmas sebagai pelaksanaan pembinaan oleh
secara periodik, termasuk jika terdapat bahan pembinaan TPCB
0
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
5 5
W). 4. Dokumen pelaporan hasil
10
pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan

menyampaikan hasil pembinaan, penyampaian laporan hasil Kab/Kota:
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis pembinaan oleh TPCB kepada penggalian informasi tentang
oleh masing- masing bagian di dinas Kepala Dinas Kesehatan laporan pembinaan oleh
kesehatan, kepada kepala dinas Kab/Kota, termasuk laporan TPCB kepada Kepala Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan oleh tim teknis jika ada Kesehatan Kab/Kota, 0
memberikan umpan balik kepada pembinaan teknis termasuk jika ada pembinaan 5
Puskesmas (D, W). berdasarkan hasil pembinaan teknis serta umpan balik hasil 10
TPCB. pembinaan
2. Bukti umpan balik kepada Puskesmas
laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan KTU dan tim manajemen
kegiatan Puskesmas, yang mengacu 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas:
pada rencana lima tahunan Puskesmas minimal melampirkan: penggalian informasi tentang
(R, D, W). • Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan 0
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas 5 5
RUK, RPK Puskesmas 10
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

menindaklanjuti hasil pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan Puskesmas, KTU dan PJ
manajemen Puskesmas yang menjadi manajemen Puskesmas oleh Mutu: 0
kewenangannya dalam rangka membantu TPCB yang disampaikan penggalian informasi tentang 5
menyelesaikan masalah kesehatan yang secara resmi. tindaklanjut yang dilakukan 10
tidak bisa diselesaikan di oleh TPCB
tingkat Puskesmas(D, W). berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan
dan memberikan umpan balik hasil kinerja Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik KTU dan PJ pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan di pemantauan dan evaluasi penggalian informasi tentang 0
Puskesmas secara berkala (D, W). kinerja Puskesmas pelaksanaan verifikasi dan 5
umpan balik evaluasi kinerja 10
Puskesmas
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan

menindaklanjuti umpan balik hasil menerima dan PJ pelayanan, petugas
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh menindaklanjuti hasil umpan Puskesmas:
TPCB (D, W). balik hasil pembinaan penggalian informasi tentang 0
2. Bukti Puskesmas pelaksanaan tindaklanjut hasil 5
menerima pembinaan dan evaluasi 10
danmenindaklanjuti hasil kinerja yang disampaikan oleh
umpan balik hasil evaluasi TPCB dinas kesehatan
kinerja kab/kota.
TOTAL SCORE BAB 1 430
PERSENTASE SCORE BAB 1 42.16%
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, UKM, Koordinator
keluarga dan individu yang merupakan masyarakat, kelompok keluarga dan individu yang merupakan Pelayanan UKM dan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan masyarakat, keluarga dan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang pelaksana pelayanan
kebijakan dan prosedur yang telah individu yang merupakan ditetapkan oleh Puskesmas. UKM:
ditetapkan (R, D, W). sasaran pelayanan UKM 2. Data dukung identifikasi disesuaikan Penggalian informasi
2. SOP identifikasi dengan metode terkait identifikasi
kebutuhan dan harapan yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat, kelompok 0
masyarakat, keluarga dan kelompok masyarakat, keluarga dan individu, masyarakat, keluarga dan 5 10
individu yang merupakan seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran individu yang merupakan 10
sasaran 1. sasaran pelayanan UKM
pelayanan UKM Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan
tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ
masyarakat dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil UKM, Koordinator
lintas program dan lintas sektor sebagai analisis Pelayanan UKM, dan
bahan untuk pembahasan dalam 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas pelaksana pelayanan
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). program & lintas sektor, minimal UKM serta lintas sektor:
0
melampirkan: Penggalian informasi
5 10
• Undangan terkait proses analisis
10
• Daftar hadir yang sudah dilakukan
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan terhadap hasil identifikasi
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat kebutuhan dan harapan
dikerjakan dalam 1 form masyarakat yang sudah
diperoleh
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang Kepala Puskesmas, PJ
Puskesmas dianalisis bersama lintas pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan UKM, Koordinator
program dan lintas sektor dengan merupakan bagian dari SK memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan Pelayanan UKM dan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK Indikator Kinerja analisis agar mengacu pada pedoman pelaksana pelayanan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam Puskesmas (lihat kriteria manajemen Puskesmas. UKM, serta lintas sektor:
menyusun rencana kegiatan yang berbasis 1.6.1) 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Penggalian informasi
wilayah kerja (R, D, W). analisis. terkait proses analisis
0
3. Bukti keterlibatan yang sudah dilakukan
5 10
lintas program & lintas sektor, minimal berdasarkan capaian
10
melampirkan: kinerja dengan
• Undangan memperhatikan
• Daftar hadir hasil PIS PK
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari Kepala Puskesmas, PJ
UKM yang disusun secara terpadu dan EP b dan EP c UKM, Koordinator
berbasis wilayah kerja Puskesmas Pelayanan UKM dan
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan pelaksana pelayanan
harapan masyarakat, hasil pembahasan UKM: 0
analisis data capaian kinerja pelayanan Penggalian informasi 5 5
UKM, dengan memperhatikan hasil terkait hasil RUK yang 10
pelaksanaan kegiatan disusun
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses
kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas,
Pemberdayaan Masyarakat yang Puskesmas tentang kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pj UKM, Koordinator
dituangkan dalam fasilitasi pemberdayaan mengacu pada pokok pikiran termasuk Pelayanan UKM dan
RUK dan RPK Puskesmas termasuk masyarakat kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksana
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang bersumber dari swadaya masyarakat pelayanan UKM,serta
bersumber dari swadaya masyarakat dan Puskesmas termasuk 2. Bukti masyarakat:
sudah disepakati bersama masyarakat kegiatan Pemberdayaan kesepakatan kegiatan pada angka 1 Penggalian informasi
sesuai dengan kebijakan dan prosedur Masyarakat bersumber bersama dengan masyarakat. terkait isi RUK & 0
yang telah ditetapkan (R, D, W). dari swadaya Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan RPK yang memuat 5 10
masyarakat dan sudah dengan kegiatan yang dilakukan kegiatan fasilitasi 10
disepakati bersama saat menyusun RUK & RPK. pemberdayaan
masyarakat sesuai masyarakat bersumber
dengan kebijakan dan dari swadaya
prosedur yang telah masyarakat
ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti Kepala Puskesmas,
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Pj UKM, Koordinator
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM, dan
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi pemberdayaan masyarakat. pelaksana pelayanan
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam UKM serta
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, Penggalian informasi 0
perbaikan dan evaluasi terkait keterlibatan 5 5
Catatan: masyarakat dalam 10
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan kegiatan pemberdayaan
dengan kegiatan yang dilakukan. masyarakat mulai dari
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk perencanaan,
pertemuan minimal melampirkan daftar pelaksanaan, perbaikan
hadir, dan notula yang diserta dengan foto dan evaluasi
kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas,
terhadap kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. Untuk Pj UKM,
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat Koordinator Pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM, dan
disandingkan dengan hasil kegiatan. pelaksana pelayanan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan UKM 0
evaluasi. Penggalian informasi 5 5
terkait keterlibatan 10
masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
a) Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang

kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK
terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R). 5 10
10
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

masing- masing pelayanan UKM yang pelayanan UKM 5 10
disusun setiap bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- kegiatan di dalam RPK 0
masing pelayanan UKM sesuai dengan pelayanan UKM 5 5
RPK 10
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. UKM, Koordinator dan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: pelaksana
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 Penggalian informasi
W) dan Puskesmas diminta untuk menyusun terkait proses penyusunan
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi perubahan RPK
0
kegiatan tersebut belum teranggarkan.
5 5
Sebagai dasar
10
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana.
a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM Puskesmas UKM, Koordinator
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama Pelayanan UKM dan
sasaran, masyarakat, kelompok sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, pelaksana pelayanan 0
masyarakat, lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor. UKM serta lintas sektor: 5 5
sektor terkait (D, W). Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk Penggalian informasi 10
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal terkait penyusunan jadwal
melampirkan daftar hadir dan notula yang kegiatan UKM
diserta dengan foto kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj
diinformasikan kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan
program, dan lintas sektor melalui media pelaksana pelayanan 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). UKM serta lintas sektor: 5 5
Penggalian informasi 10
terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan Kepala Puskesmas, Pj
perubahan jadwal bilamana terjadi jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal UKM, Koordinator
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan Pelayanan UKM dan
(D, W). ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, pelaksana pelayanan 0
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll UKM, serta lintas sektor: 5 5
terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj
identifikasi terhadap umpan balik yang identifikasi umpan balik sesuai dengan UKM, Koordinator
diperoleh dari masyarakat, kelompok metode umpan balik yang ditetapkan oleh Pelayanan UKM dan
masyarakat dan sasaran. (D,W) Puskesmas. pelaksana pelayanan
UKM: 0
Penggalian informasi 5 5
terkait identifikasi umpan 10
balik yang dilakukan
Puskesmas.
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi Kepala Puskesmas, Pj
dan disusun rencana tindak lanjut untuk pada EP "a" UKM, Koordinator
pengembangan dan perbaikan pelayanan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil Pelayanan UKM dan
(D,W) analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP pelaksana pelayanan
'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang UKM:
sama (tidak harus dibuatkan terpisah) penggalian informasi
terkait: 0
5 5
☐ Identifikasi penyusunan 10
analisis sampai dengan
rencana tindaklanjut yang
akan dilakukan.
☐ Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut.
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan Kepala Puskesmas, PJ
masyarakat, kelompok masyarakat dan keluhan UKM, Koordinator
0
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,W) 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Pelayanan UKM dan
5 5
Pelaksana Pelayanan
10
UKM:
Penggalian informasi
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya
mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media

koordinasi untuk mendukung keberhasilan komunikasi dan
pelayanan UKM kepada lintas program dan koordinasi di puskesmas 0
lintas sektor terkait ® (lihat di Bab 1) 5 5
10
2. SOP komunikasi dan
koordinasi
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 UKM, Koordinator
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi berdasarkan Pelayanan UKM dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan regulasi yang telah ditetapkan puskesmas pelaksana pelayanan
(D,W) UKM serta lintas sektor:
terkait pelaksana 5 5
komunikasi dan koordinasi 10
yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan
penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, Koordinator Pelayanan
koordinator pelayanan dan pelaksana minimal melampirkan notula atau catatan hasil UKM dan pelaksana 0
kegiatan UKM secara periodik sesuai pembinaan. pelayanan UKM: 5 5
dengan jadwal yang disepakati (D, W). Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi UKM dan pelaksana
permasalahan dan hambatan dalam masalah dan hambatan pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksanaan kegiatan UKM, dan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. Penggalian informasi 0
menyusun rencana tindaklanjut (D, W). 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis terkait identifikasi dan 5 5
Catatan: analisa terhadap masalah 10
Pemenuhan poin 1, 2 dan hambatan
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang pelaksanaan kegiatan
sama (tidak harus dibuatkan terpisah) UKM
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang telah dituliskan Koordinator Pelayanan
melaksanakan tindak lanjut untuk pada angka 3 EP "b" UKM dan pelaksana
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelayanan UKM:
pelaksanaan kegiatan UKM (D, Penggalian informasi 0
W). terkait tindaklanjut yang 5 5
dilakukan 10
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang UKM dan pelaksana
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c telah dilakukan. pelayanan UKM:
dan melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi 0
evaluasi (D,W) terkait dengan 5 5
pelaksanaan evaluasi atas 10
EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah disepakati
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga

pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas dan tim pengelola data 0
yang jelas (R). PIS-PK yang dilengkapi 5 5
dengan uraian tugas yang 10
jelas
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas UKM, Tim
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan Pembina
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan foto pelaksanaan kegiatan Keluarga: Penggalian
tersebut (D, W). informasi terkait
pelaksanaan kunjungan
0
awal dan intervensi
5 5
awal
10
c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, 0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 5 5
manual atau secara elektronik (dengan 10
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Puskesmas, PjUKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
penanggung jawab UKM, koordinator 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
0
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM pelaksana dan PJ Mutu:
5 5
untuk bersama- sama melakukan analisis Penggalian informasi
10
hasil kunjungan keluarga dan terkait pelaksanaan
mengomunikasikan dengan penanggung kegiatan pertemuan
jawab mutu (D, W sampai dengan analisa
yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj
penanggung jawab permasalahan kesehatan pada tingkat UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana keluarga Pembina Keluarga,
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Koordinator pelayanan, 0
kepada keluarga sesuai permasalahan intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar pelaksana: 5 5
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi 10
kegiatan. terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh terkait dengan koordinasi
0
Puskesmas. pelaksanaan intervensi
5 5
lanjut yang dilakukan
10
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi
melakukan analisis IKS awal dan terkait analisis IKS awal
pemetaan masalah di tiap tingkatan dan pemetaan masalah di 0
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun tingkatan wilayah 5 5
rencana intervensi lanjut secara 10
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensiKeluarga, 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga
Koordinator pelayanan, pelaksana: 2. Bukti komunikasi dan Penggalian informasi
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi rencana intervensi terkait komunikasi dan 0
penyusunan intervensi lanjut lanjut yang dituangkan dalam koordinasi rencana 5 5
notula pertemuan lokakarya mini intervensi lanjut 10
bulanan dan lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga 0
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi 5 5
terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi lanjut
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung jawab lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, kefarmasian dan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan laboratorium, penanggung
jejaring Puskesmas dalam melakukan jawab jaringan pelayanan 0
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan dan jejaring Puskesmas 5 5
yang dilakukan (D, Penggalian informasi 10
W). terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS tahapan PIS UKM
PK antara lain melalui supervisi, laporan, PK yang dapat dituangkan dalam laporan Penggalian informasi
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan tentang pelaksanaan 0
penilaian kinerja (D, W). pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh evaluasi dan tindaklanjut 5 5
Puskesmas. pada setiap tahapan PIS 10
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan PK
evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi 2. Bukti kegiatan UKM
lanjut dan melaporkan hasil yang telah pemuktahiran / Penggalian informasi
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga update tentang pelaksanaan 0
dan intervensi lanjut dan 5 5
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/upda pemuktahiran 10
te dokumentasi (D, W). data yang dilakukan
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat diuraikan dalam 0
oleh kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK 5 5
2. KAK kegiatan Germas. 10
b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj

perencanaan pembinaan Germas secara 2. Bukti pelaksanaan penyusunan UKM, Koordinator
terintegrasi dalam kegiatan UKM perencanaan pembinaan, minimal pelayanan UKM, dan 0
Puskesmas (D, W). melampirkan daftar hadir notula yang diserta pelaksana pelayanan 5 5
dengan foto kegiatan UKM. 10
Penggalian informasi
terkait perencanaan
pembinaan Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj
pembinaan Germas yang melibatkan lintas melampirkan: UKM, Koordinator
program dan lintas sektor terkait untuk - Undangan Pelayanan UKM dan
mewujudkan - Daftar Hadir pelaksana pelayanan 0
perubahan perilaku sasaran Germas (D, - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti UKM serta lintas 5 5
W). pelaksanaan kegiatan) sektor. Penggalian 10
informasi terkait dengan
pelaksanaan pembinaan
Germas
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj
keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat UKM, Koordinator
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan Pelayanan UKM dan
masyarakat, keluarga dan individu dalam pelaksana pelayanan
mewujudkan gerakan masyarakat hidup UKM: 0
sehat (disertai Penggalian informasi 5 5
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). terkait kegiatan 10
pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan
berpengaruh pada
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Peningkatan
Kepala IKS
Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas UKM, Koordinator
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil Pelayanan UKM dan
evaluasi pelaksana pelayanan 0
UKM: 5
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM esensial promosi tentang indikator dan promosi kesehatan
kesehatan sesuai dengan yang diminta target kinerja pelayanan 2. Analisis pencapain target indikator kinerja 0
dalam pokok pikiran disertai dengan UKM Promosi Kesehatan promosi kesehatan 5 5
analisisnya (R,D) sebagai bagian dari 10
indikator kimerja
puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator
dan preventif untuk mencapai kimerja RPK Bulanan. promosi kesehatan sesuai dengan pokok promosi kesehatan dan
pelayanan UKM esensial promosi 2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti pelaksanaan pelaksana promkes:
kesehatan sebagaimana pokok pikiran dan esensial promosi disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, penggalian informasi
tertuan di dalam RPK, sesuai dengan kesehatan. apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, pelayanan promosi 0
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 3. SK tentang pelayanan minimal melampirkan kesehatan 5 5
kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W) UKM di Puskesmas 1. Undangan 10
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/atau laporan yang disertai
pelayanan UKM dengan foto kegiatan
kesehatan promosi 3. Daftar hadir
kesehatan
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator
dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan promosi kesehatan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana promkes: 0
(D, W). promosi kesehatan yang disertai dengan penggalian informasi 5 5
analisis upaya pemantauan dan 10
penilaian pelayanan
promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil promosi kesehatan Promosi Kesehatan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil dan pelaksana
dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat promosi kesehatan :
berupa RUK atau 0
RPK perubahan Penggalian informasi 5 5
atau RPK bulanan upaya menyusun 10
rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil promosi kesehatan
tindaklanjut yang yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan disusun
1. Buktidipencatatan
nomer 1 indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator promosi kesehatan
puskesmas dan pelayanan UKM promosi kesehatan kepada dan pelaksana :
dinas kesehatan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
daerah telah ditetapkan. Penggalian informasi
kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi terkait pencatatan dan
sesuai dengan prosedur yang telah kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W) pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas kesehatan UKM,
Kesehatan. Koordinator 0
Catatan: promosi kesehatan 5 5
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika dan pelaksana : 10
ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Penggalian informasi
Puskesmas terkait pencatatan dan
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan pelaporan promosi
elektronik mengikuti pemberlakukan saat kesehatan
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM tentang Indikator dan kinerja penyehatan pelaksana
Esensial Penyehatan target Kinerja lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Pelayanan UKM lingkungan
dengan pokok Penyehatan 2. Analisis
pikiran disertai lingkungan sebagai pencapaian target Penggalian 0
dengan analisisnya bagian dari indikator indikator kinerja informasi terkait 5 5
(R, D, W). kinerja Puskesmas penyehatan pencapaian 10
lingkungan indikator
pelayanan
"penyehatan lingkungan
dan
analisisnya."
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan RPK Bulanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana
preventif untuk pikiran minimal. Bukti pelaksanaan penyehatan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan disesuaikan dengan jenis kegiatan. lingkungan
pelayanan UKM UKM penyehatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
Esensial Penyehatan lingkungan pertemuan, minimal melampirkan: Penggalian
0
Lingkungan 1. Undangan informasi terkait
5 5
sebagaimana pokok 3. SK tentang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai upaya promotif
10
pikiran, dan pelayanan UKM di dengan foto kegiatan dan preventif
tertuang di dalam Puskesmas 3. Daftar hadir UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan penyehatan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan lingkungan
dan kerangka acuan pelayanan UKM
kegiatan yang telah penyehatan
ditetapkan
c) Dilakukan(R, pemantauan
D, W) secara lingkungan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
periodik dan penyehatan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan 0
dilakukan (D, W). disertai dengan 5 5
analisis Penggalian 10
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan lingkungan
PJ UKM, Koordinator
dilakukan penyehatan lingkungan sesuai Promosi
tindaklanjut hasil pemantauan dapat berupa RUK atau Kesehatan dan
berdasarkan hasil pemantauan yang RPK perubahan atau RPK bulanan "pelaksana promkes : 0
terintegrasi ke dalam dokumen 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi 5 5
perencanaan (D, W). upaya menyusun rencana 10
tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan"
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan pelayanan UKM penyehatan lingkungan UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator dan pelaksana
puskesmas dan pelayanan UKM penyehatan lingkungan penyehatan
dinas kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai lingkungan :
daerah mekanisme yang telah ditetapkan.
kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Penggalian
sesuai dengan penyehatan lingkungan yang terintegrasi informasi terkait
prosedur yang telah dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) Dinas Kesehatan. pelaporan penyehatan
"Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti lingkungan
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik 0
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka 5 5
pastikan Puskesmas" 10
"sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei"
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target

pelayanan UKM Esensial Kesehatan tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan keluarga
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran target 2. Analisis pencapaian target indikator
disertai dengan analisisnya Kinerja Pelayanan kinerja kesehatan keluarga 0
(R, D) UKM kesehatan 5 5
keluarga sebagai 10
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM,

dan preventif untuk mencapai kinerja dan RPK UKM esensial kesehatan keluarga Koordinator dan
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. pelaksana kesehatan
Keluarga 2. KAK Bukti pelaksanaan keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang pelayanan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, UKM kesehatan kegiatan. Misal, apabila pelayanan Kesehatan 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan keluarga kegiatan dalam bentuk keluarga 5 5
yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK pertemuan, minimal melampirkan: 10
tentang pelayanan UKM 1. Undangan
di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan
4. SOP sesuai dengan yang
pelayanan UKM disertai dengan foto kegiatan
kesehatan keluarga 3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana kesehatan
(D, W). kesehatan keluarga yang disertai keluarga : 0
dengan analisis Penggalian informasi 5 5
upaya pemantauan dan 10
penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pelayanan kesehatan keluarga sesuai Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana kesehatan
dokumen perencanaan (D, W). atau RPK perubahan atau RPK keluarga: 0
bulanan Penggalian informasi 5 5
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana 10
tindak lanjut
kesehatan keluarga
yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas,
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator dan
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat 0
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang 5 10
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 10
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
UKM esensial Gizi tentang Indikator dan gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok target Kinerja Pelayanan 2. Analisis pencapaian target indikator
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). UKM gizi kinerja gizi 0
sebagai bagian dari 5 5
diminta dalam pokok 10
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja RPK Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan
pelayanan UKM Esensial Gizi 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana gizi :
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di gizi kegiatan. penggalian informasi 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan gizi 5 5
prosedur dan kerangka acuan kegiatan UKM di Puskesmas pertemuan, minimal melampirkan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM gizi 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM,
periodik dan berkesinambungan terhadap pemantauan Koordinator dan
capaian indikator dan upaya yang telah 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi pelaksana gizi : 0
dilakukan (D, W). yang disertai dengan analisis penggalian informasi 5 5
penilaian pelayanan gizi
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana gizi : 0
dokumen 2. Bukti hasil Tindak lanjut penggalian informasi 5 5
perencanaan (D,W) upaya menyusun 10
rencana tindak
lanjut yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi UKM, Koordinator gizi
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator dan pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah terkait pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan elektonik yang 0
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 5 10
Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan tentang Indikator dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai dengan target Kinerja Pelayanan 2. Analisis pencapaian target indikator
pokok pikiran disertai dengan analisisnya UKM Pencegahan dan kinerja Pencegahan dan Pengendalian 0
(R, D). Pengendalian Penyakit Penyakit 5 5
sebagai bagian dari 10
indikator kinerja
Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja RPK Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit Koordinator dan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana Pencegahan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis dan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang Pengendalian Penyakit kegiatan. Pengendalian Penyakit : 0
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk penggalian informasi 5 5
prosedur dan kerangka acuan kegiatan UKM di Puskesmas pertemuan, minimal melampirkan pelayanan kesehatan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan lingkungan
pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
Pencegahan dan dengan foto kegiatan
Pengendalian Penyakit 3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian pemantauan Koordinator dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana Pencegahan
(D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dan Pengendalian
disertai dengan analisis Penyakit : 0
penilaian pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan Penyakit
PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana Pencegahan
dokumen perencanaan (D, W). atau RPK perubahan atau RPK bulanan dan Pengendalian
2. Bukti hasil tindaklanjut Penyakit : 0
upaya menyusun rencana 10
tindak lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala
pencatatan, dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan tentang pencatatan dan Puskesmas, PJ UKM,
pengendalian penyakit
kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan Koordinator dan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai UKM pencegahan dan pengendalian penyakit pelaksana pencegahan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dan pengendalian
D, O, W) telah ditetapkan. penyakit:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan Penggalian informasi
dan pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan terkait pencatatan dan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
pelaporan Pencegahan
Kesehatan.
Catatan: dan Pengendalian Penyakit
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti
target yang diprioritaskan oleh Puskesmas. 0
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
5 5
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah 10
melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin
dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
pemberlakukan saat
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan hasil UKM pengembangan
analisis permasalahan di wilayah kerja yang terintegrasi 0
Puskesmas (R, D). dengan SK 5 10
Jenis pelayanan yang 10
telah ditetapkan
oleh Puskesmas
b) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
pelayanan UKM Pengembangan disertai tentang Indikator dan
dengan analisisnya (R,D). target Kinerja UKM 0
pengembangan yang 5 5
terintegrasi dengan 10
indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja RPK Bulanan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas Koordinator dan
pelayanan UKM Pengembangan yang telah 2. KAK pelayanan minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan pelaksana UKM
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, UKM pengembangan dengan jenis kegiatan. Pengembangan :
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi 0
kerangka acuan kegiatan yang telah pelayanan UKM pertemuan, minimal upaya promotof dan 5 0
ditetapkan (R, D, W). pengembangan. melampirkan. preventif UKM 10
1. Undangan pengembangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap PJ UKM,
dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut upaya pemantauan Koordinator dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan UKM pengembangan capaian indikator pelaksana UKM 0
(D, O, W). pengembangan: 5 0
upaya pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan
terintegrasi ke dalam dokumen pelaksana UKM 0
perencanaan (D, W) pengembangan:Penggalian 5 0
informasi terhadap proses 10
penyusunan rencana
tindak
lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. UKM, Koordinator dan
puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana UKM
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelayanan UKM pengembangan Kepala pengembangan:
yang telah ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM UKM Pengembangan
pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: 0
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan 5 0
jenis pelayanan UKM pengembangan yang 10
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-
waktu.
a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi 5 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 10
(R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana UKM
diinformasikan kepada koordinator pelaksana, sesuai dengan media informasi Penggalian informasi 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM yang ditetapkan mengenai pelaksanaan 5 0
(D, W). supervisi 10
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan pelaksana pelayanan UKM sebelum UKM Penggalian informasi
analisis mandiri terhadap proses disupervisi terkait pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas analisis mandiri kegiatan 5 0
sebelum supervisi dilakukan UKM 10
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri Kepala Puskesmas dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan dari : UKM 0
supervisi sesuai dengan kerangka acuan 1. surat tugas Penggalian informasi 5 5
kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun 2. laporan supervisi beserta dokumentasi terkait pelaksanaan 10
(D, supervisi
W).
e) Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal Kapus, PJ UKM,
jawab UKM Puskesmas menyampaikan berupa catatan atau rekomendasi hasil Koordinator dan 0
hasil supervisi kepada koordinator supervisi pelaksana Penggalian 5 5
pelayanan dan informasi terkait 10
pelaksanan kegiatan (D,W) penyampaian hasil
supervisi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil dan pelaksana Penggalian 0
supervisi dengan tindakan perbaikan informasi tentang tindak 5 0
sesuai dengan permasalahan yang lanjut hasil supervisi 10
ditemukan (D, W) berupa upaya perbaikan
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka pemantauan koordinator pelayanan dan
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM 2. Bukti pelaksana : Penggalian 0
(D, W). pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai informasi terkait 5 10
kerangka acuan pemantauan pelaksanaan 10
3. Bukti kegiatan sesuai
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
jadwal jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ
pemantauan dan hasil capaian kegiatan lokakarya mini triwulanan. UKM, koordinator
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pelayanan dan pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan terhadap hasil pemantauan Penggalian informasi
koordinator pelayanan, dan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya terkait pembahasan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan minimal pemantauan hasil capaian
mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan terdiri dari : kegiatan UKM
(D, W). a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: 0
a. Surat undangan 5 10
b. Daftar hadir 10
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana pemantauan koordinator, pelaksana.
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi 0
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). terkait pelaksanaan tindak 5 0
lanjut berdasarkan hasil 10
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang PJ UKM, Lintas Program,
lintas sektor terkait melakukan dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Lintas Sektor
penyesuaian rencana kegiatan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan terkait penyesuaian
0
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika rencana
5 5
harapan masyarakat atau sasaran (D, W) dalam bentuk pertemuan,
10
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM ,
menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan sesuai mekanisme koordinator pelayanan,
kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, 0
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, sasaran, LP dan LS 5 5
lintas program dan lintas sektor terkait Penggalian informasi 10
(D,W) terkait informasi
penyesuaian rencana
kegiatan
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja
UKM (R). pelayanan UKM yang 0
terintegrasi dengan SK 5 10
indikator kinerja 10
Puskesmas (lihat di
bab I)
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dan pelaksana
data capaian indikator kinerja pelayanan 2. SOP Pencatatan dan dengan regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi 0
UKM sesuai dengan periodisasi pelaporan Puskesmas. kegiatan mengumpulkan 5 10
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, Lihat di bab I data capaian indikator 10
D,W) kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan PJ UKM dan koordinator
Koordinator pelayanan serta pelaksana lintas program minimal terdiri dari : pelayanan 0
kegiatan melakukan pembahasan terhadap 1. Daftar hadir Penggalian informasi 5 5
capaian kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan terkait pembahasan 10
program. (D,W) capaian kinerja dengan
lintas program
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi 0
UKM. (D,W) terkait penyusunan 5 0
rencana tindak lanjut 10
sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja
e) Dilakukan pelaporan data capaian Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM 0
kinerja kepada dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 0
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di 10
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas 0
terhadap laporan upaya perbaikan capaian 5 0
kinerja pelayanan UKM 10
Puskesmas secara periodik (D)
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik 0
umpan balik dari dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas Kesehatan 5 0
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota. 10
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal Kapus, PJ UKM,
Jawab UKM , koordinator pelayanan dan kinerja terdiri dari : koordinator dan pelaksana
pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi 0
pembahasan penilaian kinerja penilaian kinerja • Notula yang diserta dengan foto kegiatan terkait pembahasan kinerja 5 10
paling sedikit dua kali dalam setahun 10
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM,
hasil pembahasan penilaian kinerja pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi 0
terkait penyusunan 5 5
rencana tindak lanjut 10
untuk indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0
kepada dinas kesehatan daerah Kab/ Kota 5 0
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dinas kesehatan dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja 0
daerah kabupaten/kota terhadap laporan puskesmas 5 0
hasil penilaian kinerja pelayanan 10
UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 5 0
ditindaklanjuti. (D) 10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu
pelayanan. Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana
dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala
mengatur identifikasi dan pemenuhan Puskesmas tentang
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, Kebijakan identifikasi
dan kebutuhan khusus dan pemenuhan
(R) kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, 0
dan kebutuhan khusus. 5 10
2. SOP Identifikasi dan 10
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap petugas
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien tentang
dan prosedur yang ditetapkan dengan pendaftaran sampai • Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
menginformasikan hak dan kewajiban serta dengan pemulangan dan • Alur pendaftaran tentang memperhatik an hak dan
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, rujukan) • Penyampaian • Pemahaman petugas kewajiban pasien,
W, S). 2. SK tentang kewajiban informasi tentang hak dan dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
menginformasikan hak kewajiban kepada pasien informasi tentang hak dan pasien termasuk
dan kewajiban serta kewajiban pasien, penanganan jika 0
memperhatikan • proses identifikasi ditemukan kendala dalam 5 5
keselamatan pasien pasien di pendaftaran, dan pelayanan (misal kendala 10
3. SOP pendaftaran • pemahaman pasien bahasa
4. SOP informed consent tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasien
c) Puskesmas menyediakan informasi Pengamatan surveior Pasien Penggalian

yang jelas, mudah dipahami, dan mudah terhadap: informasi terkait
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, • Informasi tentang jenis kemudahan informasi
proses dan alur pendaftaran, proses dan pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan di Puskesmas
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan pelayanan, wawancara
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap • Informasi kerjasama 0
(O, W). rujukan, 5 10
informasiketersediaan 10
tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien
pertama kali pasien masuk rawat jalan dan Penggalian informasi
setiap kali masuk rawat inap (D, W) tentang pemberian 0
informasi persetujuan 5 10
pasien sebelum dilakukan 10
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
secara paripurna oleh tenaga yang tentang pengkajian, dan dokter yang dituangkan ke terhadap proses: Penggalian informasi
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan rencana asuhan, dalam form pengkajian skrining • Pengkajian awal terkait skrining dan
pelayanan sesuai dengan panduan pemberian asuhan dan 2. Telaah rekam medis jika ada • Triase (proses pengkajian awal secara
praktik klinis,termasuk penangan nyeri dan pendidikan pasien/keluarga medis, kajian penunjang medis, skrining) dan lokasi nyeri paripurna dalam
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 2. SOP pengkajian awal dan kajian keperawatan mengidentifikasikebutuhan
klinis (screening ) yang 3. SOP Penulisan Rekam Medis pelayanan pasien
0
meliputi: kajian medis, termasuk penulisan jika ada
5 5
kajian penunjang medis, penanganan nyeri
10
dan kajian keperawatan (lokasi nyeri)keluhan nyeri
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi petugas

tersedia tenaga medis, dapat dilakukan wewenang yang dilimpahkan sesuai dengan
pelimpahan wewenang tertulis kepada 2. SOP pelimpahan yang ditetapkan dalam Surat
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti wewenang Keputusan Kepala Puskesmas. 0
pelatihan, untuk 2. Telaah RM : Bukti dilakukan 5 5
melakukan kajian awal medis dan pemberian kajian awal medis 10
asuhan medis sesuai dengan kewenangan dan pemberian asuhan medis
delegatif sesuai dengan kewenangan
yang diberikan (R, D). delegatif yang
diberikan.
c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan 2. Bukti dilakukan asuhan pasien petugas gizi dan farmasi
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil sesuai rencana, PPK, dan SOP. tentang asuhan kolaboratif
kajian lanjut sesuai dengan perubahan (S-O-A-P) Penggalian informasi 0
kebutuhan pasien (D, W). 3. Tdk ada pengulangan yang terkait rencana asuhan 5 5
tidak perlu 10
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
dengan rencana asuhan dan panduan tentang asuhan kolaboratif
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan Penggalian informasi
0
klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak tentang asuhan secara
5 5
terjadi pengulangan yang kolaboratif
10
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut penyuluhan/pendi dikan Pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga dengan metode kesehatan kepada pasien/keluarga penyuluhan/pend idikan
yang dapat 2. Evaluasi kesehatan bagi pasien
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). pemahaman pasien dan keluarga dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil 0
evaluasi 5 5
10
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari 0
keputusan penolakan tersebut (D) 5 10
10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan sebagai tahap triase pelayanan klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan triage
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase Penggalian informasi
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata terkait pelaksanaan 0
laksana Triase, prosedur triage 5 5
4. SOP triase, 10
5. SOP Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk 1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
ke FKRTL diperiksa dan pelayanan rujukan pelaksanaan terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan 2. SSOP Rujukan stabilisasi,2. Bukti penanganan pasien
kemampuan Puskesmas dan dipastikan pelaksanaan rujukan yang rujukan (pelaksanaan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan berisikan komunikasi dan SBAR stabilisasi dan 0
kebijakan, pedoman dan prosedur yang sebelum rujukan, observasi komunikasi sebelum 5 5
ditetapkan (R, D, O). selama rujukan, rujukan) 10
3. Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai anastesi dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, 2. SOP pelayanan pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
0
W). anastesi tenaga kesehatan Penggalian informasi
5 5
(menyesuaikan kondisi di tentang pelaksanaan
10
Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal Telaah rekam medis

dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien
(D) 0
5 5
10
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian pasien Penggalian informasi 0
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi tentang rencana asuhan 5 0
pasien (R, pada pasien gizi 10
D, W).
b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi
cara yang baku untuk mengurangi makanan penyimpanan makanan terhadap cara Penggalian informasi 0
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan penyimpanan tentang cara penyimpanan 5 0
D, O, W). makanan pemisahan makanan yang makanan makanan 10
cepat membusuk
c) Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan jadwal dan makanan makanan sebelum diberikan ke terhadap proses distribusi Penggalian informasi
0
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian pasien dan pemberian makanan tentang distribusi dan
5 0
didokumentasikan (R, D, O, W) makanan 2. Form distribusi makan kepada pasien pemberian makanan
10
3. Jadwal pemberian kepada pasien
makan pada pasien
d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan edukasi gizi kepada pasien dan /
keamanan/kebersiha n makanan bila atau keluarga pasien jika keluarga 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi ikut menyediakan makanan bagi 5 0
pasien pasien 10
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi

merencanakan, memberikan, dan memantau Pasien Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi
pelayanan gizi (D, W). medis tentang pelaksanaan
0
kolaboratid dalam
5 0
merencanakan,
10
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan Perkembangan
dipantau dan dicatat dalam rekam Pasien Terintegrasi) dalam rekam 0
medisnya (D) medis 5 0
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang lain melaksanakan tentang kriteria resume medis pasien pulang/
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak pemulangan pasien gawat dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun darurat, pasien dengan 0
dan persalinan dan bayi 5 5
kriteria pemulangan (R,D) 2. SOP pemulangan dan 10
tindak lanjut pasien,
b) Resume medis diberikan kepada Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pasien dan pihak yang berkepentingan Telaah catatan dalam resume terhadap pemberian Penggalian informasi
saat pemulangan atau rujukan (D, O, W) medis yang diberikan kepada resume medis tentang pemberian
0
pasien, didalam rekam medis oleh tenaga medis pada resume medis
5 5
saat pelaksanaan pemulangan
10
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. Penggalian informasi
memberi persetujuan untuk dilakukan tentang pelayanan rujukan
0
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan dan persetujuan untuk
5 5
kriteria rujukan untuk menjamin dilakukan rujukan
10
kelangsungan layanan ke fasilitas Catatan:
kesehatan yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan
0
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan (SBAR dan TBAK) dengan rujukan
5 5
dan dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi
10
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam tentang pelaksanaan
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk medis (catatan stabilisasi pasien komunikasi dengan
sesuai kondisi pasien, indikasi medis sebelum dirujuk ke FKTRL), fasilitas kesehatan yang
dan kemampuan dan wewenang yang 3. Ceklist persiapan pasien menjadi tujuan rujukan
0
dimiliki agar keselamatan pasien selama rujukan. dan pelaksanaan
5 5
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, monitoring
10
W). /stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien yang rujukan
meliputi situation, background, dilengkapi dengan SBAR, stempel Penggalian informasi
0
assessment, FKTRL serta nama petugas yang tentang proses serah
5 5
recomemdation (SBAR) kepada petugas menerima rujukan. terima pasien
10
(D, W) 3. Surat Rujukan dan form termasuk implementasi
monitoring selama rujukan SBAR
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior
penangggung jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik yang berisi kajian ulang oleh terhadap pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis sebelum 3. SOP Kajian ulang dokter/ dokter gigi tentang kondisi pengkajian ulang kondisi 0
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL kondisi pasien rujuk balik pasien program rujuk balik pasien program rujuk balik 5 5
sesuai dengan kebijakan FKTRL dan tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut tentang tindak lanjut rekomendasi terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap Penggalian informasi 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekomendasi umpan balik tentang tindak lanjut 5 5
yang ditetapkan (D, O, rujukan terhadap rekomendasi 10
W). umpan balik rujukan
c) Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan monitoring

0
balik harus dicatat dalam formulir proses rujukan balik dalam CPPT
5 5
pemantauan (D)
10
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi,
dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
dilakukan secara berurutan dari sejak pasien rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap Penggalian informasi
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau 2. SK tentang akses 2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan rekam tentang penyelenggaraan,
meninggal meliputi kegiatan. rekam medis dan tidak boleh medis di Puskesmas pendistribusian,
(1) registrasi 3. SOP pelayanan rekam dipakai pengolahan data dan
pasien; medis dalam rekam medis pengkodean dan
(2) pendistribusian rekam medis; 4. SOP pengisian rekam 3. Penulisan Riwayat penyimpanan
(3) isi rekam medis dan pengisian medis alergi pasien pada rekam medis serta pemusnahan rekam
informasi klinis; berita acara pemusnahan rekam medis
(4) pengolahan data dan pengkodean; medis, sesuai ketentuan
(5) klaim pembiayaan; peraturan perundang-undangan 0
(6) penyimpanan rekam medis; 5 5
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/
dengan tulisan yang terbaca serta harus terhadap pengisian rekam atau tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan medis Penggalian informasi
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tentang pengisian rekam 0
tenaga kesehatan yang melaksanakan medis 5 5
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila 10
ada kesalahan dalam
melakukan dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan

normal, rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan nilai normal laboratorium 0
laboratorium (R). 3. SK tentang nilai 5 10
kritis laboratorium 10
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan esensial dan bahan lain (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi
yang ditetapkan, pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan 2. Bukti tentang Pengelolaan
penyimpanannya, termasuk proses untuk reagen esensial dan penyimpanan dan pelabelan reagen, pelabelan dan
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, bahan lain reagensia sesuai dengan penyimpanan
D, W). 3. SOP Bahan Medis regulasi (check list),
Habis pakai (bahan dan 3. Bukti perhitungan kebutuhan
alatnya) reagensia termasuk buffer stock,
4. SOP penyampaian 4. Bukti pemesanan reagensia,
pelayanan laboratorium 5. Check list monev
jika reagen tidak tersedia ketersediaan reagensia
6. Bukti 5
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) sampai tumpahan reagen dan laboratorium meliputi angka 1 s.d. terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan pajanan petugas, 9 sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium tentang pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 pelayanan laboratorium
5
(R, D, O, W). laboratorium meliputi s.d.9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1
angka 1 s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan Petugas Laboratorium
internal dan pemantapan mutu eksternal pelaksanaan PMI dan PME PME surveior tentang Penggalian informasi
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium 2. SOP Pemantapan 2. Bukti pelaksanaan perbaikan pelaksanaan PMI dan tentang pelaksanaan PMI
sesuai dengan ketentuan peraturan Mutu Internal bila terjadi penyimpangan bukti dilakukan PME dan hasil PME
5
perundang- undangan dan dilakukan 3. SOP Pemantapan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, Mutu Eksternal
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil terhadap waktu pelaporan hasil Penggalian informasi
pemeriksaan laboratorium (D, W) pemeriksaan laboratorium tentang pelaksanaan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan evaluasi terhadap waktu 5
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat
puskesmas (D). Puskesmas
0
2. Bukti
5 5
Penyusunan Formularium Obat
10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan dan terhadap pengelolaan Penggalian informasi
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. SOP tentang penggunaan obat sediaan farmasi dan tentang farmasi dan bahan
pedoman dan prosedur yang telah pengelolaan sediaan oleh Dinas Kesehatan bahan medis habis pakai medis habis pakai
ditetapkan (R, D, O, W). farmasi dan bahan habis 2. Bukti penerimaan obat dan
pakai kartu stok obat
0
3. Bukti
5 5
penanganan obat kadaluarsa
10
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan farmasi dalam terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 0
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang farmasi klinik CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 5 5
telah ditetapkan (R, D, O, pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan 10
W). pelayanan farmasi klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi
resep dan pemberian obat dengan benar pemberian obat surveior terhadap kajian Penggalian informasi 0
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, resep dan pemberian obat tentang kajian resep dan 5 10
D, O, W) pemberian obat 10
e) Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
0
pasien tentang indikasi dan cara obat (PIO) terhadap pelaksanaan PIO Penggalian informasi
5 5
penggunaan obat (R, D, O, W). tentang pelaksanaan PIO
10
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
yang diperlukan dan dapat diakses untuk penyimpanan obat gawat serta monitoringnya 1. Bukti terhadap tempat melaksanakan tindakan
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat evaluasi ketersediaan obat dan penyimpanan obat Penggalian informasi
darurat, lalu dipantau dan 2. SOP pemantauan/ kesesuaian peresepan dengan emergensi, cara tentang pelaksanaan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau monitoring obat gawat formularium mengakses, pemantauan pengelolaan obat
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). darurat secara berkala 2. Bukti hasil tindaklanjut dari dan penggantian obat gawat darurat Petugas 0
pelaksanaan evaluasi obat dan emergensi, farmasi 5 10
kesesuaian peresepan dengan jumlah stock obat Penggalian informasi 10
formularium. tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan
obat dan kesesuain
peresepan dengan
formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention )
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj
stunting dalam rangka mendukung target terkait pencegahan disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator Gizi dan
program pencegahan dan penurunan, yang dan penurunan stunting pelaksana
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). yang merupakan bagian Penggalian informasi 0
dari indikator kinerja terkait penetapan 5 5
pelayanan UKM di bab II indikator, pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
penurunan stunting (R, W). dengan kegiatan UKM, Koordinator Gizi dan
pencegahan dan pelaksana
penanggulangan stunting Penggalian informasi
yang terintegrasi dengan terkait proses penetapan 0
RUK dan RPK program pencegahan dan 5 10
pelayanan UKM Gizi penurunan stunting 10
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan dan penurunan komunikasi dan koordinasi dan penurunan stunting sesuai dengan UKM, Koordinator Gizi dan
stunting dalam bentuk intervensi gizi di Puskesmas (lihat bab I) regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. lintas sektor:
spesifik dan sensitif sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
rencana yang disusun bersama lintas koordinasi di Puskesmas sesuai dengan RPK dan RPKB, dan terkait koordinasi dan
0
program dan lintas sektor sesuai dengan (lihat bab II) mengacu pada SK, SOP dan KAK yang pelaksanaan kegiatan
5 5
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pencegahan & penurunan
10
yang telah pada EP b) stunting sesuai dengan
ditetapkan (R, D,W) yang direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
program pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
stunting (D, W). dengan jadwal terkait kegiatan 0
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi 5 5
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya 10
e) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada kepala Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan Catatan: kasus stunting kepada Kepala Kesehatan:Penggalian
sesuai dengan prosedur yang telah SK dan SOP pencatatan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah informasi terkait dengan
ditetapkan (R, D, W) dan pelaporan lihat di bab I ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di kepada Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Puskesmas, Dinas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
0
saat ini, jika ada sistem pelaporan
5 5
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
10
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM,
kinerja dalam rangka penurunan jumlah pelayanan ibu dan bayi rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Koordinator dan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian jumlah kematian bayi yang disertai pelaksanan pelayanan
yang disertai capaian dan analisisnya (R, dari indikator & target analisisnya. kesehatan ibu dan bayi: 0
D, W). kinerja pelayanan UKM di Penggalian informasi 5 5
bab II terkait penetapan 10
indikator, pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan
W). penurunan jumlah pelaksanan pelayanan
kematian ibu dan jumlah kesehatan ibu
kematian dan bayi:Penggalian
bayi yang terintegrasi informasi terkait proses 0
dengan RUK dan RPK penetapan program 5 10
pelayanan UKM penurunan jumlah 10
Kesehatan Ibu dan Anak kematian ibu dan jumlah
2. RPK Bulanan program kematian bayi.
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior Pj UKP, Pj
dan prasarana obat, bahan habis pakai pakai dan terhadap Pelayanan ibu dan bayi
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan dan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, Penggalian informasi
bayi baru lahir termasuk standar alat prasarana pendukung kesehatan ibu dan bayi baru lahir, bahan habis pakai dan terkait ketersediaan alat,
kegawatdaruratan maternal dan neonatal pelayanan kesehatan ibu termasuk alat kegawatdaruratan maternal prasarana pendukung obat, bahan habis pakai 0
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dan bayi baru lahir dan neonatal pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung 5 0
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan dan bayi baru lahir pelayanan kesehatan ibu 10
kegawatdaruratan termasuk standar dan bayi baru lahir
maternal dan neonatal kegawatdaruratan termasuk standar
maternal dan neonatal, kegawatdaruratan
sesuai dengan standar maternal dan neonatal
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
masa hamil, masa persalinan, masa PONED (jika Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC. 2. dan/atau tim poned
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai Persalinan, Penggalian informasi
lahir sesuai dengan prosedur yang Puskesmas PONED) 3. Pelayanan sesudah melahirkan, tentang pelayanan
ditetapkan; ditetapkan kewajiban 2. SOP pelayanan ANC 4. Pelayanan bayi baru lahir, kesehatan pada masa
penggunaan partograf pada saat 3. SOP pelayanan 5. Pengisian partograf, dan hamil, masa persalinan,
pertolongan persalinan dan upaya persalinan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus masa sesudah
stabilisasi prarujukan pada kasus 4. SOP pelayanan komplikasi melahirkan, dan pada bayi
komplikasi, termasuk pelayanan pada sesudah melahirkan baru lahir sesuai dengan 0
Puskesmas mampu PONED, sesuai 5. SOP pelayanan bayi prosedur yang ditetapkan; 5 5
dengan kebijakan, baru lahir ditetapkan kewajiban 10
pedoman/panduan, prosedur, dan 6. SOP Pengisian penggunaan partograf
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, Partograf pada saat pertolongan
D, 7. SOP Stabilisasi persalinan dan upaya
W). prarujukan (lihat di bab III) stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj
program penurunan jumlah kematian ibu komunikasi dan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan koordinasi di kematian bayi. Pelaksana Kesehatan
regulasi dan rencana kegiatan yang Puskesmas. (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Ibu/Anak:
disusun bersama lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan dengan RPK dan RPKB, serta mengacu Penggalian informasi 0
sektor (R, D, W). koordinasi (lihat bab II) pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. terkait koordinasi dan 5 5
(lihat pelaksanaan kegiatan 10
dokumen regulasi Pd EP b penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai UKM, Koordinator &
program penurunan jumlah kematian ibu dengan jadwal Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi termasuk 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Ibu/Anak: 0
pelayanan kesehatan pada masa hamil, pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi 5 5
persalinan dan pada bayi baru lahir di terkait kegiatan 10
Puskesmas (D, W). pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan dan Pelaporan dan jumlah UKM, Koordinator
kepada kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai pelaporan Catatan: SK 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, dan SOP pencatatan dan dan jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi
D, W) pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai mekanisme yang telah terkait dengan pencatatan
ditetapkan. dan pelaporan kepada
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Dinas Kesehatan Daerah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kab/Kota
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan: 0
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi 5 5
saat ini, jika ada sistem pelaporan 10
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj
program imunisasi yang disertai capaian kinerja imunisasi yang pelayanan imunisasi yang disertai dengan UKM, Koordinator P2 dan
dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari analisisnya pelaksanan imunisasi:
indikator kinerja Penggalian informasi 0
pelayanan UKM di bab II terkait proses penetapan 5 5
indikator, pencapaian dan 10
analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang terintegrasi pelaksanan imunisasi:
dengan RUK dan RPK Penggalian informasi 0
pelayanan P2 terkait proses penetapan 5 5
2. RPK Bulanan program program imunisasi 10
imunisasi.
4. KAK terkait program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP,
dengan kebutuhan program imunisasi (R, kebutuhan vaksin dan terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
D, O, W). logistik vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi 0
terkait ketersediaan 10
vaksin dan
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP,
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau 0
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan pelaksana Imunisasi 5 0
suhu vaksin dan kondisi vaksin rantau vaksin dikelola Penggalian informasi 10
vaksin sesuai standar terkait pemantauan rantai
vaksin
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj
mutu imunisasi dikoordinasikan dan komunikasi dan cakupan dan mutu imunisasi UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan koordinasi di Puskesmas. 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Pelaksana imunisasi:
prosedur yang telah ditetapkan bersama (lihat bab I) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi
secara lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan mengacu pada SK,SOP, dan KAK yang terkait koordinasi dan 0
sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi (lihat bab II) ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada pelaksanaan kegiatan 5 5
pedoman/panduan, prosedur, dan EP b) peningkatan 10
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, cakupan dan mutu
D, imunisasi
W).
f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
program imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana Imunisasi: 0
dengan jadwal Penggalian informasi 5 5
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan 10
pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi
evaluasi beserta tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan dan dilakukan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan program imunisasidi Puskesmas Puskesmas, Pj UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan program imunisasi Koordinator P2P &
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai pelaporan Catatan: SK kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana Imunisasi:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, dan SOP pencatatan dan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
D, W) pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi terkait dengan pencatatan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Dinas Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang 0
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan 5 5
Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC
pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan
beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan
TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj
penanggulangan tuberkulosis yang disertai kinerja Tuberkulosis yang pelayanan tuberkulosis yang disertai UKM, Koordinator P2P
capaian dan analisisnya. (R, D, W). merupakan bagian dari dengan analisisnya dan pelaksanan
indikator & target kinerja Tuberkulosis: 0
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi 5
terkait proses penetapan 10
analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait
penanggulangan tuberkulosis (R). dengan kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program 0
penanggulangan 5 5
tuberkulosis 10
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di

DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, Puskesmas. 0
perawat, analis laboratorium dan petugas 5 5
pencatatan pelaporan 10
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior Pj UKP,
OAT, sesuai dengan kebutuhan program kebutuhan logistik OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau 0
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, dan Non OAT dan pengelolaan OAT dan pelaksana TB 5 5
O, W). 2. SOP pengelolaan non OAT Penggalian informasi 10
OAT dan non OAT terkait ketersediaan dan
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
tuberkulosis mulai dari diagnosis, tuberkulosis terhadap tata Penggalian informasi
pengobatan,pemantauan, evaluasi, dan laksana pasien TB terkait tata laksana pasien 0
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, TB di Puskesmas 5 5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah 10
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj
program penanggulangan tuberkulosis komunikasi dan koordinasi program penanggulangan tuberkulosis UKM, Koordinator P2P &
sesuai dengan rencana yang disusun di Puskesmas. (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana Tuberkulosis,
bersama secara lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan dengan RPK dan RPKB, serta mengacu lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). koordinasi (lihat bab II) pada SK, sektor: 0
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat Penggalian informasi 5 5
dokumen regulasi pada EP b). terkait koordinasi dan 10
pelaksanaan kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
serta tindak lanjut upaya perbaikan program pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Pelaksana Tuberkulosis:
dengan jadwal Penggalian informasi 0
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan 5 5
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi 10
beserta tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj
pelaporan kepada kepala Pencatatan dan Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelaporan Catatan: SK kasus TB kepada Kepala Puskesmas Tuberkulosis:Penggalian
yang telah ditetapkan (R, D,W) dan SOP pencatatan dan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. informasi terkait dengan
pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan kepada Dinas Kesehatan
regulasi yang ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi 0
saat ini, jika ada sistem pelaporan 5 5
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes 10
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor
risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja PTM Kepala Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit tidak menular yang kinerja PTM yang yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2P
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari dan pelaksanan PTM: 0
indikator & target kinerja Penggalian informasi 5 5
pelayanan UKM di bab II terkait proses penetapan 10
analisanya.
b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj

Penyakit Tidak Menular termasuk dengan kegiatan UKM, Koordinator P2P dan
rencana peningkatan kapasitas tenaga program pengendalian pelaksanan PTM:
terkait P2PTM (R, W). Penyakit Tidak Menular Penggalian informasi
yang terintegrasi dengan terkait proses penetapan 0
RUK dan RPK program PTM 5 5
pelayanan P2 10
2. RPK Bulanan
program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1.pengendalian Penyakit
SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj
menular dikoordinasikan dan komunikasi dan koordinasi program pengendalian UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang di Puskesmas. (lihat bab I) Penyakit Tidak Menular Pelaksana PTM kader dan
telah disusun bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sasaran PTM:Penggalian 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, koordinasi lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta informasi terkait 5 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka mengacu pada SK, SOP dan KAK yang koordinasi dan 10
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada pelaksanaan kegiatan
EP b). Penanggulangan PTM
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai pemeriksaan PTM di terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, Posbindu pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan kader: 0
W). 2. SOP terkait kegiatan Penggalian informasi 5 5
PTM di Posbindu terkait pelaksanaan 10
pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata laksana Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
Menular secara terpadu mulai dari PTM secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana Penggalian informasi
diagnosis, pengobatan, pemantauan, PTM secara terpadu terkait tata laksana PTM
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan secara terpadu 0
panduan praktik klinis dan algoritma 5 5
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan 10
yang berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
pemantauan, evaluasi, dan tindakanjut pemantauan dan evaluasi Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P &
pengendalian penyakit tidak menular (D, dengan jadwal Pelaksana PTM: 0
W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari Penggalian informasi 5 5
pelaksanaan pemantauan dan terkait kegiatan 10
evaluasi pemantauan dan
evaluasi penanggulangan
PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada kepala Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Pelaksana PTM:
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelaporan Catatan: SK Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
yang telah ditetapkan (R, D, W) dan SOP pencatatan dan yang telah ditetapkan. terkait dengan pencatatan
pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporaan dan pelaporan kepada
kasus PTM Puskesmas kepada inas Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang Kab/Kota
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi 0
saat ini, jika ada sistem pelaporan 5 5
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes 10
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan PJ
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan mutu yang terintegrasi mutu
uraian tugas, dan menetapkan program dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu(R, W). 2. Kerangka acuan penyusunan program mutu
kegiatan di Puskesmas 0
3. SK Tim peningkatan 5 10
mutu dilengkapi uraian 10
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

mengimplementasika n dan mengevaluasi pelaksanaan program Penggalian informasi
program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu terkait proses pelaksanaan
menyesuaikan dengan dan evaluasi program
0
jenis kegiatan yang peningkatan mutu
5 0
dilakukan.
10
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya rencana peningkatan mutu Penggalian informasi
peningkatan mutu secara berkesinambungan berdasarkan evaluasi dalam proses evaluasi 0
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut program mutu, penyusunan 5 0
upaya peningkatan mutu rencana perbaikan, tindak 10
secara berkesinambungan lanjut upaya perbaikan
berkesinambunga
n
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
dikomunikasikan kepada lintas program dan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
lintas sektor, serta peningkatan mutu sesuai Penggalian informasi terkait
dilaporkan secara berkala kepada kepala media komunikasi kepada pelaksanaan komunikasi
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah LP dan LS yang program peningkatan mutu
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh Puskesmas kepada LP dan LS 0
telah ditetapkan (D, W) 5 0
10
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil mutu di Puskesmas yang 0
indikator (R). terintegrasi dengan indikator 5 10
kinerja Puskesmas, 10
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu 2. Profil indikator Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan
sesuai profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator tim mutu: Penggalian 0
mutu dan periode pelaporan informasi terkait pengukuran 5 0
indikator mutu 10
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan mutu sesuai dengan hasil mutu dan tim mutu 0
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait 5 0
W). proses evaluasi 10
pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta
pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator proses validasi hasil PJ indikator
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator Penggalian informasi 0
0
mutu Puskesmas terkait proses validasi hasil 5
pengukuran 10
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu mutu 0
sesuai dengan pokok Penggalian informasi terkait 5 0
pikiran analisis data 10
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk tindak lanjut berdasarkan dan tim mutu
0
program peningkatan mutu. hasil analisis Penggalian informasi terkait
5 0
(R, D, W) penyusun rencana tindak
10
lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu pada evaluasi program mutu Penggalian informasi terkait
0
huruf c. (D, minimal terdiri dari daftar tindak lanjut dan evaluasi
5 0
W). hadir dan notula yang program
10
diserta dengan foto mutu
kegiatan
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
kepada kepala puskesmas dan dinas mutu sesuai prosedur pengukuran indikator mutu Dinas Kesehatan Kab/ Kota
0
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai yang ditetapkan melalui aplikasi mutu Penggalian informasi
5 0
dengan prosedur yang telah fasyankes terkait pelaporan indikator
10
ditetapkan (D, W) mutu
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas
mengujicobakan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi telah mengujicobaka n
berdasarkan kriteria berdasarkan hasil evaluasi terkait penyusunan proses rencana peningkatan mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan kriteria 5.1.1
0
indikator mutu berdasarkan hasil capaian dan 5.1.2 (D, W).
5 0
2. Bukti pelaksanaan uji indikator
10
coba rencana peningkatan mutu
mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap coba peningkatan mutu Penggalian informasi terkait telah melakukan evaluasi
hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut dan
coba peningkatanmutu (D, W). berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA) tindak lanjut terhadap hasil 0
berdasarkan hasil capaian uji coba peningkatan mutu 5 0
indikator (D, W). 10
mutu
c) Keberhasilan program peningkatan mutu 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
di Puskesmas dikomunikasikan dan (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya pendokumentasia n dan Puskesmas dikomunikasika
dilakukan pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu komunikasi upaya perbaikan. n dan disosialisasikan
program peningkatan mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil kepada LP dan LS serta 0
peningkatan mutu sesuai dilakukan pendokumentas 5 0
mekanisme komunikasi ian kegiatan program 10
yang ditetapkan oleh peningkatan mutu (D, W).
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
mutu kepada dinas kesehatan daerah program peningkatan mutu Penggalian informasi terkait program peningkatan mutu
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W) ke Dinkes Kab/ kota yang laporan hasil program kepada dinas kesehatan
terintegrasi dalam laporan peningkatan mutu ke daerah kabupaten/kot a
0
kinerja Puskesmas Dinkes termasuk pelaporan minimal setahun sekali
5 0
INM (D, W)
10
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan manajemen kepada PJ Manajemen
0
resiko dan SOP nya resiko tentang pelaksanaan
5 10
manajemen resiko
10
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian
Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko manajemen resiko,yang informasi, tentang progress 0
(D, W). meliputi poin b).(1) sd b). pelaksanaan manajemen 5 0
(4) resiko di Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di dan evaluasi risiko yang tentang proses identifikasi, 0
Puskesmas yang didokumentasikan dalam terangkum dalam daftar analisis dan evaluasi risiko 5 0
daftar resiko resiko 10
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil resiko
hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada 0
pada daftar 5 0
risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana penanganan
yang diintegrasikan dalam perencanaan risiko, yang di
0
tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam
5 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko RUK dan RPK Puskesmas
10
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas membuat pemantauan terhadap pelaksanaan rencana informasi progress
rencana penanganan risiko (D,W). penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi 0
atas hambatan yang 5 0
ditemukan 10
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
0
dinkes kabupaten/kota dan sektor
5 0
lintas sektor dalam
10
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
dan menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA.
kegagalan (failure mode effect analysis) informasi proses 0
minimal setiap setahun sekali pada proses penyusunan FMEA 5 0
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W) 10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pelaksanaan SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
0
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi
5 10
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan identifikasi pasien petugas Puskesmas pasien dan cara melakukan
10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). identifikasi pasien
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi
apabila dijumpai pasien dengan kondisi identifikasi pasien dengan dengan kondisi khusus terhadap proses identifikasi kepada petugas
khusus seperti yang kondisi khusus yang tercantum dalam pasien dengan kondisi Puskesmas, terkait tata cara
disebutkan pada rekam medis khusus indentifikasi
pasien apabila
0
5 10
10
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi
perintah secara verbal lewat telepon SBAR yang dimasukkan tentang proses pelaksanaan
0
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam rekam medis pasien TBAK atau SBAR
5 0
dalam pokok pikiran (D,
10
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas

pasien dan pelaporan nilai kritis hasil medis informasi tentang pelaporan Puskesmas diminta untuk
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai 2. Telaah buku pencatatan kondisi pasien dan mensimulasika n pelaporan
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca hasil laboratorium pelaporan nilai kritis nilai kritis
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi 0
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 5 5
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai 10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi Petugas Puskesmas
proses serah terima pasien yang memuat hal komunikasi efektif dalam formular SBAR tentang pelaksanaan diminta untuk
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai komunikasi efektif pada mensimulasika n
dengan prosedur dan metode SBAR dengan proses serah terima pasien komunikasi efektif pada 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, proses serah terima pasien 5 0
W, S) 10
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Disusun daftar obat

Pengamatan Penggalian
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
SOP tentang Daftar obat yang surveior terhadap pelabelan informasi tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat dan penataan obat yang penataan obat yang perlu 0
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat 10
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat 5
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
dengan nama dan rupa mirip mirip dengan nama atau rupa dengan nama atau rupa
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O,
mirip mirip
W).
1. Daftar obat
Pengamatan surveior Penggalian informasi
psikotropika/narko tika dan
terhadap pelaksanaan tentang proses
obat- obatan lain yang perlu
b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian penyimpanan, pengawasan penyimpanan, pengawasan
diwaspadai (high alert) 0
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot dan pengendalian dan pengendalian
2. Bukti monitoring 5 10
ika dan obat-obatan lain yang perlu penggunaan obat- obatan penggunaan obat- obatan
enggunaan obat-obatan 10
diwaspadai (high alert) (D, O, W) psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu obat- obatan lain yang perlu
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert).
diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan tentang proses penandaan diminta mensimulasika n
pemberi pelayanan yang akan melakukan penandaan sisi sisi operasi/tindakan medis proses penandaan sisi
tindakan sesuai operasi/tindakan medis. yang dilakukan di operasi/tindaka n medis
dengan kebijakan dan prosedur yang Catatan: Observasi Puskesmas 0
ditetapkan (R, O, W, S). dilakukan apabila ada kasus 5 10
yang memerlukan 10
operasi/tindakan medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk memastikan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan benar tentang proses pelaksanaan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur, benar pasien dan benar
(D, O, W). sebelum dilakukan sebelum dilakukan prosedur, sebelum
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis. dilakukan operasi/tindakan
Bukti tersebut dimasukkan Catatan: Observasi medis. 0
ke dalam rekam medis dilakukan apabila ada kasus 5 10
yang memerlukan 10
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan (time out ) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk memastikan terhadap pelaksanaan tentang proses penjedaan
semua pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) (time out) sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan operasi/tindakan medis
0
medis
5 0
Catatan: Observasi
10
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi 0
kebersihan tangan dan 5 10
peluang kebersihan tangan 10
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan terhadap budaya kepada petugas Puskesmas
kebersihan tangan di untuk mengetahui tingkat 0
Puskesmas pemahaman petugas 5 10
Puskesmas terkait : 10
1. Langkah kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas untuk diminta mensimulasika n
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai jalan penapisan pasien dengan mengetahui tingkat tata cara penapisan pasien
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan 2. SOP pengkajian risiko risiko jatuh pemahaman tentang tata dengan risiko jatuh sesuai
upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, jatuh di IGD cara pelaksanaan dengan tempatnya (rawat
W, S). 3. SOP pengkajian risiko penapisan pasien dengan jalan/rawat inap/IGD) 0
jatuh di rawat inap risiko jatuh sesuai dengan 5 10
tempatnya (rawat jalan/rawat 10
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan untuk mengurangi risiko tentang evaluasi dan tindak
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan lokasi lanjut untuk mengurangi
jatuh (D, W) yang diidentifikasi berisiko risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi 0
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi pasien jatuh 5 0
tindaklanjut dari hasil 10
evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. SOP pelaporan insiden internal atau eksternal insiden keselamatan pasien
kepada tim keselamatan pasien dan kepala keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis,
0
puskesmas yang disertai dengan analisis, internal investigasi insiden
5 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap 3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti
10
insiden (R, D, W). keselamatan pasien secara tindaklanjut perbaikan
eksternal untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian

pelaporan kepada Komite Nasional melalui aplikasi pelaporan surveior terhadap pelaporan informasi tentang proses
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap IKP, baik pelaporan nihil IKP melalui aplikasi pelaporan insiden
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai atau pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan pasien ke
0
dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, KTD atau sentinel KNKP
5 0
O, W)
10
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait

keselamatan pasien dengan melakukan survei terhadap kode etik dan latar belakang penyusunan
budaya keselamatan pasien peraturan internal komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya Puskesmas, yang terdiri dari dan
keselamatan (D,W). unsur peraturan internal yang
untuk meningkatkan mutu disusun untuk 0
dan keselamatan pasien meningkatkan mutu dan 5 0
keselamata 10
pasien
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem
perilaku yang tidak mendukung budaya SOP, untuk laporan jaminan kerahasiaan pelapor
0
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan terhadap penemuan
5 0
upaya perbaikannya (D, perilaku yang melanggar
10
W). kode etik dan peraturan
internal
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien kode etik dan peraturan informasi kepada petugas 0
pada semua tenaga kesehatan pemberi internal, dimana Puskesmas, terkait 5 0
asuhan (D, W) komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap 10
unsur peningkatan mutu kode etik dan peraturan
dan keselamatan pasien internal Puskesmas serta
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung,
dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.
1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen

melaksanakan program PPI yang terdiri atas PPI Terdapat : Perencanaan PPI yang
(R, D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
yang 2. Bukti Pelaksanaan PPI
terdiri atas di Puskesmas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun
0
pasien dan keluarga, serta masyarakat,
5 10
(3) penyusunan dan penerapan bundel
10
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait
lanjut, dan pelaporan terhadap monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan program PPI tindak lanjut, dan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, dengan indikator yang telah pelaporan terhadap
W) ditetapkan. pelaksanaan program PPI
0
2. Bukti penilaian kinerja
5 5
PPI
10
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data Penggalian Informasi terkait

infeksi terkait dengan supervisi/hasil audit pelaksanaan audit program
0
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Program PPI dan
5 5
(D, W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
10
dilakukan Icra konstruksi konstruksi jika ada renovasi.
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan Program PPI penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action dan penyusunan POA dan 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) (POA) sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI 5 5
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 3. Bukti evaluasi hasil 10
(D, W) kegiatan program PPI
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
pemantauan prinsip kewaspadaan standar kewaspadaan standar kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka seperti Penggunaan APD, berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan pengelolaan Linen, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi yang 0
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). penempatan pasien, Puskesmas ditetapkan 5 5
pengelolahan limbah, 10
Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan
benar dll
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait
angka ketiga proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan angka (8) yang kerjasama dengan pihak
dilaksanakan oleh ketiga 0
pihak ketiga,Puskesmas harus memastikan 5 0
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga 10
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi Penggalian informasi
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, kebersihan tangan kepada tentang pelaksanaan
dan keluarga pasien (D, karyawan Puskesmas, edukasi kebersihan tangan
W). pasien, dan keluarga pasien kepada petugas
seperti penyediaan media Puskesmas dan pasien
0
edukasi
5 5
leflet,video dll, foto2edukasi,
10
daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan surveior

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di terhadap tersedianya
tempat pelayanan (O). perlengkapan dan peralatan 0
kebersihan tangan seperti 5 5
wastafel, ketersediaan air, 10
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi
secara periodik 2. dokumen evaluasi kebersihan tangan 0
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, penyediaan perlengkapan 5 0
W) dan peralatan kebersihan 10
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi
ditularkan melalui transmisi airborne dan pelayanan Pasien untuk terhadap proses pemisahan terkait proses pemisahan
prosedur atau tindakan yang dilayani di mencegah terjadinya pasien untuk mencegah pelayanan pasien dan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi transmisi terjadinya transmisi penerapan prosedur
serta upaya pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan penularan sesuai dengan pelayanan untuk mencegah
0
melalui transmisi airborne dengan pemakaian prosedur pelayanan unbtuk regulasi dan penerapan terjadinya transmisi
5 10
APD, penataan ruang periksa, penempatan mencegah terjadinya prosedur pelayanan untuk
10
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan transmisi mencegah
regulasi yang transmisi
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
terhadap hasil pemantauan terhadap penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
0
penggunaan APD, penempatan pasien, dan 2. Dokumen hasil kewaspadaan berdasarkan
5 0
transfer pasien untuk mencegah transmisi tindaklanjut penerapan transmisi
10
infeksi (D, W). kewaspadaan berdasarkan
transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas (D, W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
0
5 10
10
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB
panduan, protokol kesehatan, Puskesmas kepada petugas Puskesmas,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan Dinkes Kabupaten/kota dan
0
evaluasi dan tindak lanjut terhadap lintas sektor
5 10
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
10
regulasi yang
disusun (D, W)
REKAPITULASI PENILAIAN SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB KETERANGAN PERSENTASE
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 42.16%
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG

2 48.40%
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

3 51.19%
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
4 ROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 47.06%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 36.61%
RATA-RATA 45.08%
FEEDBACK BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1.1.2c
 Bukti evaluasi Hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan puskesmas
Serta rencana tidak lanjut.
1.1.2d
 bukti umpan balik penguna layanan yang di peroleh secara berkala

1.2.1b
 hasil evaluasi pelakana kode etik perilaku pegawai

1.2.2
 pedoman tata naska
1.2.2C
 bukti pengendalian dan distribusi dokumen
1.2.3c
 laporan pelaksanaan pembinaan dan distribusi dokumen
1.2.3d
 hasil evaluasi terhadap indicator kinerja pembina jaringan dan jejaring bukti hasil
tindak lanjut
1.2.4a
 bukti pelaporan distribusi informasi
1.2.4b
 bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informaasi puskesmas
1.3.6
 sk tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan sk jenis pelayanan
 Bukti evaluasi program K3
1.4.1b
 puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O,W)
1.4.2b
 dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan prasarana
dan peralatan
 dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
 dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan
1.4.3a
 dilakuakan infentarisasi B3 dan limbah B3
FEEDBACK DINAS KESEHATAN
1.1.2c kepatuhan petugas (dibuat daftar ceklis)
 jenis –jenis pelayanan di temple kembali di buat dafatar ceklis sudah di lakukan
atau belum
 papan informasi di depan gerbang di pajangakn lampu
1.1.2d mengisi format kepuasan pasien, analisis
1.2.1b
 list kode etik

 buat ceklist untuk memiliki kode etik
 tetapkan dalam SK
 evaluasi kode etik
1.2.2
 pedoman tata naskah mengikuti perda Terbaru
1.2.2c
 buat daftar ceklis

 SK dan SOP terdaftar dalam buku agenda
 SK dan SOP dielengkapi dengan nomor, tanggal, stempel dan ttd Kepala
Puskesmas
 ada SOP dalam setiap unit layanan
1.2.3c
 Dibuatkan lembar ceklist dan RTL
1.2.3D
 daftar penilaian evaluasi kinerja jejaring

 penetapan indicator yang di lakukan jejaring
 Laporan pelaksanaan pembinaan, notulen
1.2.4a.
 Tersedia arsip laporan yang tertempel di madding
1.2.4b.
 Buat daftar ceklist , evaluasi dan RTL
1.3.6.
 Dibuatkan SK Penetapan Program K3

 Dibuatkan daftar ceklist dan RTL
1.4.1b.
 Menfasilitasi pasien dengan keterbatasan fisik
1.4.2b.
 Membuat daftar ceklist, evaluasi dan RTL

 Bukti hasil simulasi
 Membuat daftar resiko, laporan pertriwulan dan RTL
1.4.3a.
 Pemisahan limbah B3
BAB II UKM
No HASIL REVIEW ELEMEN PENIALIAN FEED BACK TIM AKREDITASI DINAS KESEHATAN
1 Kriteria 2.1.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan a. Sk identifikasi dibuat SKnya, setiap pusskes identifikasi IKH berbeda bisa menggunakan data
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang PIS-PK , data pengaduan masyarakat , lintas sektor. Semua metode identifikasi IKH boleh
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan dilakukan dengan metode apa saja tergantung kreatifitas puskesmas itu sendiri.
prosedur yang telah ditetapkan,
Pertanyaan : kami ukm sudah melakuan identifikasi IKH dengan
menggunakan PIS-PK, Lintas sektor, catatan/buku pengaduan petugas
dan informasi langsung dari masyarakat apakah bisa digunakan
dengan metode ini ?
2 Kriteria 2.1.1 b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat a. Dalam menganalisis IKH bisa menggunakan metode apa saja yang sesuia dengan kebutuhan
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai puskesmas seperti fish bone, USG, pohon masalah, tangga masalah bisa juga digunakan. Semua
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. metode bisa digunakan yang tujuannya untuk menganalisis masalah , dan disertai bukti
Pertanyaan : Kami UKM sudah melakukan analisis identifikasi IKH identifikasi masalah .
dengan metode USG apakah bisa? b. Semua metode IKH yang digunakan yang berupa PIS-PK, lintas sektor, Keluhan langsung dari
masyarakat dan catatan petugas setelah dianalisis hasilnya dimasukan dalam intervensi tindak
lanjut
c. .Semua Data identifikasi IKH bisa menggunakan metode apa saja yang terpenting dalam
melakukanya dengan melampirkan UANG (Undangan, Absen, Notulen, Dan Gambar).
3 Kriteria 2.1.1 c) Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas a. Untuk indikator capaian masing-masing program harus di SK kan dulu, SK nya di adopsi dari
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan dinas .
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk b. Indikator UKM yang sudah ditetapkan dari dinas kesehatan melalui SK , indikator yang ada di
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah SK bisa disesuaikan dengan indikator program yang ada di puskesmas sesuai dengan kebutuhan
kerja puskesmas itu sendiri.
Pertanyaan: c. PKP disusun berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh SK kepala puskesmas , dari
a. untuk capaian kinerja kami membuat SPM beserta capainya 100%, hasil PKP dianalsis , setelah itu muncul RUK yang bisa disusun lewat lintas sektor dan lintas
indikator masing-masing program kami sudah analisis, PKP, dan program, setelah itu haslinya yang berupa RPK dievaluais melalui minlok setiap bulan atau
bagaimana jika Indikator UKM yang ada di SK indikator dinas triwulan, sehingga mengahsilkan RPK perubahan, RPK tahunan diturunkan menjadi RPK
tidak sesmua diambil hanya disesuaikan dengan kebutuhan bulanan setiap evaluasi bisa ada perubahan.
puskesmas? d. Untuk PKP yang dibuat PKP tahun 2022 yang disusun untuk RUK 2023
b. UKM sudah membuat PKP, seperti dijelaskan sebelumnya PKP e. UKM yang dikerja itu meliputi RUK itu dari PKP, setelah itu muncul RPK yang terdiri dari RPK
tahun berapa yang bisa digunakan? bulanan dan RPK tahunan setelah itu buat KAK.
f. UKM berbeda dengan UKP, UKP selalu berhubungan dengan SOP. UKM selalu berhubungan
dengan KAK dan UANG (Undangan, Absen, Notulen, Dan Gambar).
g. UKM kegiatannya selalu menghadapai masyarakat sedangkan UKP kegiataanya selalu
beriorientasi pada pasien. UKM lebih ke preventif dan promotif dan kegiatan-kegiatan yang
dilakukan harus berdasarkan RPK
h. RUK bisa ditentukan bersama masyarakat dan masuk dalam dana usulan desa dan masuk dalam
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang berupa penanganan stanting seperti PMT
Lokal , Kesling seperti kegiatan pengadaan jamban bagi masyarakat yang belum memiliki
jamban yang dibahas bersama lintas sektor yang menggunakan dana desa dan bisa dilihat dalam
DPA desa masuk dalam RPK
4 Standar 2.2 a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan a. Rencana tidak lanjut untuk kesepakatan jadwal kegitan UKM disepakati bersama masyarakat.
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, Dimana rencana tindak lanjut yang terdiri dari masalah, solusi, tahapan kegiatan, sasaran dan
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor waktu. Hasil kesepakatan bisa ditempel dibalai desa, yang berupa baliho yang ditanda tangani
terkait oleh kepala puskesmas dan kepala desa
Pertanyaan : untuk jadwal pemberian informasi untuk diwilayah kerja
puskesmas lakansai 2 wilayah belum bisa mengakses jaringan , jadi
kami menggunakan sistem surat menyurat apakah bisa digunakan ?
5 Standar 2.2.2 a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang a. UKM melibatkan partisipasi masyarakat saat pertemuan bisa dilakukan umpan balik dan diskusi
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. contohnya seperti kegiatan posyandu yang melibatkan kader dan kepala desa serta ibu
Apakah umpan balik di UKM bisa digunakan kotak saran atau bisa dasmawisma dilakukan diskusi jika saat kegiatan posyandu banyak masyarakat yang tidak datang
menggunakan cara lain? b. Membuat kesepakatan jadwal dengan masyarakat agar kegiatan UKM dapat teralaksana
c. Bukti dalam kegaitan selalu berupa UANG (Undangan, Absen, Notulen, Dan Gambar).
d. Metode umpan balik yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
e. Setiap puskesmas harus memiliki inovasi
6 Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial. a. Untuk data indikator bisa menggunakan setiap bulan, triwulan dan satu tahun tergantung
Pertanyaan : bukti pencapaian indikator , untuk bukti indikator apakah kebutuhan pusksemas dan sesuai instruksi kepala puskesmas
bisa menggunakan data 6 bulan berjalan atau data tahun lalu ? b. Data indikator capaian yang diapakai, gunakan data 6 bulan berjalan.
7 Untuk UKM pengembangan apakah data yang diapakai diseuaikan a. Untuk UKM pengembagan indikator yang dipakai disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat .
dengan indikator program pegembangan?
BAB III UKP, LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
1. 3.1.1 (b)
- Alur pelayanan pendaftaran.
- Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. 3.1.1 (c)
- Informasi tentang jenis pelayanan dan tariff jadwal pelayanan.
3. 3.1.1 (d)
- Dokumen general consent.
4. 3.2.1 (a)
- Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form pengkajian
skrining.
5. 3.2.1 (b)
- Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
surat keputusan.
6. 3.2.1 (c)
- Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP (S.O.A.P)
7. 3.2.1 (d)
- CPPT
8. 3.2.1 (e)
- Bukti pemberian penyuluhan/ pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga.
9. 3.3.1 (a)
- TRIASE UGD / Ruang Tindakan
10. 3.3.1 (b)
- Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBARsebelum rujukan,
Observasiselama rujukan.
- Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
11. 3.5.1 GIZI …..?
12. 3.6.1 (b)
- Terkait resume medis bagaiman cara pengisian sementara di puskesmas lakansai rawat
jalan.
13. 3,7,1 (b)
- Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)dengan fasilitas kesehatan rujukan.
- Ceklis persiapan rujukan.
14. 3.7.1 (c)
- Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
15. 3.8.1 ( a)
- Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
- Penulisan riwayat alergi pasien pada rekam medis berita acara pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan perundang- undangan.
16. 3.9.1 (b)
- Material safety data sheet (MSDS) tiap reagen.
- Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulari (CHECK LIST).
- Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termaksud buffer stock.
- Bukti pemesanan reagensia.
- Checklist monev ketrsediaan reagensia.
- Bukti penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia.
17. 3.9.1 (c)
- Bukti pelayanan laboratorium meliputi angka 1 sampai 9 sesuai pokok pikiran.
18. 3.9.1 (d)
- Bukti pelaksanaan PMI dan PME.
- Bukti pelaksanaan perbaik bila terjadi penyimpangan.
19. 3.9.1 (e)
- Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil.
- Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi.
20. 3.10.1 (c)
- SOP rekonsilasi obat termaksud umtuk rawat jalan.
- Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
FEEDBACK DINAS KESEHATAN
Terkait SK rujuk balik harus sesuai dengan SOP dan urayan tugas untuk penanggung jawab
rujukan balik.,
Terkait alur pendaftaran, alur pelayanan dan jadwal pelayanan nantinya surfeyor akan melakukan
pengamatan dan nanti akan ada wawancara dan yang diwawancarai itu pj UKP petugas
pendaftaran dan pasien jika kebetulan ada pasien
Terkait simulasi dibikin video simulasi pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
pasien dan identifikasi pasien dengan kebutuhan khusus.
Yang di UKP itu yang sering ditanya tentang telaah rekam medis jadi semua elemen yang ada
telaah rekam medis harus dilengkapi jadi nanti disiapkan memang RM yang ada penegakan
diagnosa seperti TB, DM dan lain lain kemudian yang memerlukan asuhan kolaborasi dengan
gizi harus dicatat dalam rekam medis. Sebagai catatan RM di foto copi memang
Untuk format dalam RM sudah seuai tinggal dilengkapi catatan keperawatan penyuluhan dokter
kepada pasien
Terkait SK pelimpahan wewenang tentang bagaimana pengaturan pelimpahan wewenang

penunjukan pengganti dokter atau apoteker dan dokter gigi.
Terkait triase dibuat saja SK bahwa ruang tindakan tidak memungkinkan untuk dilakukan triase
Terkait resume medis yang dibuat untuk pasien bersalin aatau pasien yg habis dirujuk balik
Untuk 3.5 masalah gizi dibuatkan saja SOP nya dan kajian kebutuhan gizi , SOP dibuat saja
untuk persiapan nanti kalu jadi puskesmas rawat inap.
Terkait singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam RM dibuatkan SK dan yang akan
diwawancarai itu petugas RM.
Untuk laboratorium Material safety data sheet (MSDS) tiap reagen biasanya masuk di exel nanti
kerja sama dengan petugas Laboratorium karena yang diwawancarai nantinya itu petuas lab.
Pelaksanaan PMI bisa dilakukan dan PME belum dilakukan di puskesmas lakansai intinya
dokumen laporan yang mau dilihat.
Terkat farmasi tentang Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis itu termuat dalam RM
tentang catatan pengobatan atau peresepan oleh dokter.
FEEDBACK BAB IV PPN
PERTANYAAN
1. Stunting
a. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja puskesmas.
JAWABAN:
SK Dokumen disahkan, dintandatangani, ditanggal, dinomor, distempel
Terkendali
b. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D, W)
JAWABAN:
SK Dokumen: SOP jenis layanan
c. Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D, W).
JAWABAN:
UKP,UKM: di buatkan semua KAK dan SOP
d. 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan daftar hadir dan notulen yang disertai dengan
foto kegiatan.
JAWABAN
Indikator pencapaian program program melalui Lokmin, ada notulen.
e. Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah,

dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
JAWABAN:
RPK Perubahan
2. KIA
a. 1. Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan.
JAWABAN:
Indikator pencapaian program program melalui Lokmin, ada notulen.
b. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
JAWABAN
List alat, BMHP, minta pada bendahara aset.
c. 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.
2. SOP komunikasi dan koordinasi
JAWABAN
Tidak ada yang baku tentang SOP,KAK
SK media komunikasi dan koordinasi semua sama
3. IMUNISASI
a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
Jawaban
Terkendali
b. Dokumen dari tahun berapa?
Jawaban
Sejak setelah akreditasi sebelumnya tetapi karena petugas sebelum sudah
pindah, mulai Tahun 2022.
4. TUBERCULOSIS
a. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih.
Jawaban
Terkendali
5. PTM
a. Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
Jawaban
- Yang menegakkan diagnosis adalah dokter
- Yang membuat resep obat adalah dokter
b. Jadwal pemantauan dan evaluasi
Jawaban
Didiskusikan dan sisosialisasikan program melalui Lokmin, ada notulen.
Kesimpulan:
PPN : UKM
UKP
DATA FEEDBACK BAB V
PERTANYAAN JAWABAN
1. Bukti maksudnya kalian melihat program teman

pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. temandi lapangan baik di dalam gedung
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan maupun di luar dengan di buat bukti yaitu
ceklis dari pasien masuk sampai pasien
pulang berdasarkan analisis SWOT
1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas ITU bisa melauli LOKMIN Dari hasil SOP
SOP TADI Bawa program A tidak sesuai
SOP DI rampung di bahas di Lokmin dan di
evaluasi bersama ada analisis masalah dan
rekomendasi perbaikan
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi Buat daftar ceklis
PERTANYAAN JAWABAN
Buat daftar ceklis
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan Buat daftar ceklis
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut Buat daftar ceklis
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran validasi data ini di lakukan misalnya kasus
stanting betul nda nilainya 3 betul tidak by
name, by adres, ini rumanya disini itu
namanya validasi data itu oleh juga melalui
LOKMIN Dilakukan rapat bersama betul
nda kematian ibu bisa saja bukan
PERTANYAAN JAWABAN
Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran hasil ananlisis seprti biasa umpanya
stanting itukan di bawah 20 % analisis dari
kemain jadi buat pertemuan tetapi bagusnya
melalui LOKMIN supaya nda susah lagi
begitu terus dia
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang contoh nya kalau sebelum dan sesuda di
diserta dengan foto kegiatan bagian IGD harusnya ada triase kondisinya
begitu apa di yang tadinya belum ada
1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu contohnya apa kalian kan sebelumnya
dan capaian indikator mutu sampai di mana penangan kebakaran ha
terus kalian lakukan pelatihan pemadam
kebakaran yang lainnya uga boleh tentang
UKM tentang kasus STANTING ni kan
salah terus di buatkan RTL sebelum adanya
kegiatan itu adaya kegitaan stanting 3 bulan
kemuadian di foto balita nya dengan
implementasi habiskan makanku seteh 3
bulan kemuadian turun lagi di fto berarti
ada pelaksanaan dari stanting
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu jangan dulu dilakukan semua desa 1 desa
sebagia contoh untuk uji coba program
peningkatan mutu fokus dulu 1 desa nanti
puskesmas lain bisa jadi contoh
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
yang apa semua
dalam
list daftar
daftarresiko
resikoyang ada
dalam ruangan resikonya apa harus apa
rekomendasinya apa perlu ada pegangan
PERTANYAAN JAWABAN
Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas dimasukan dalam kegiatan RUK kan tadi
sudah di list kalian anlais rekomdasi semua
unit layanan menjadi rencana penangan
resiko contoh yang abgus ada sama bone
rombo dan kulisusu
Bukti FMEA kalau ada ya melakukan analisis kegagalan

minimal 1tahun sekali diagnosis pada
proses yang beresiko tinggi kalau ada kasus
hubungan dengan penatalaksanaan resiko
sesui dengan ketentuan yang berlaku .
Dibuatkan tabel analisisnya kara masalnya
mana terus dampaknya seperti apa sama
uga dengan pemantauan resiko .
pengananna dan pengendalian resiko tinggal
di isi saja
Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis yang diabutuh adapalah sk baru sop tengan
identifikasi pasien berarti dengan sop bikin
ceklis, sop pelaksanaan psien dengan
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien sudah di bahas
1. Telaah rekam sudah di bahas
PERTANYAAN JAWABAN
medis sudah di bahas
2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium sudah di bahas
Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR sudah di bahas
Daftar obat yang sudah di bahas
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip

Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum SOP SAJA yang kalian buat
dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis
PERTANYAAN JAWABAN
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis. ini bisa kalian simulasi bia uga pada apa
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis surveyor datang diamati terus proses
pelaksnaan upaya benar pasien , benar
prosedur jangan sampai salah pasien ada
pengisisan fom bahwa benar ini pasien yang
mau di oprasi jangan sampai salah pasien
ada di rekam medis , di tanya pasien bapak
benar nama ini kalau benar berarti sesuai
dengan SOP jadi ada Ceklis
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan SOP kebersihan tangan kapan saa petugas
melakukan cuci tangan ceklis saja ya dan
tidak , bikin dulu SOP banar ceklisnya ,
mengisi peluang kebersihan tangan
tindaklanjut dari hasil evaluasi Buat daftar ceklis
1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal ekternal kepala dinas ya dinkes
PERTANYAAN JAWABAN
2. Bukti analisis, investigasi insiden di foto biasanya misalkan tempat yang licin
ada yang jatuh abaru di analisis kenapa dia
jatu apakah licin atau karena adan percikan
minyak atau celning servinya diangakt
sampah tempatnya dia bocor
3. Bukti kalau dia licin berarti nanti dibikinkan

kanopi supaya tidak ada lagi kanopi
kemuadian di buat di foto supaya tidak ada
lagi insiden pasien jatuh
Bukti Pelaporan IKPmelalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika INI Kan APLIKASINAY id INM
terjadi KTD atau sentinel bergabung dengan INM
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri NAH TADI Kode sudah di buat oleh BAB
dari unsur I nah ini di lihat buatkan ceklis lagi
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap penemuan di buatkan SOP
perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal
PERTANYAAN JAWABAN
1. Bukti sosialisasi
kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu Dibuatkan SOP ATAU DI BUATKAN
dan keselamatan pasien bersama sama
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan tadikan sudah ada kode etik sosialiskan
peraturan internal kepad semua pegawai mealuli LOKMIN
atau rapat internal buktinya pa UANG
PERTANYAAN JAWABAN
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI SOP Bukti pelaksanan PPI PAKE CEKLIS
bukti rekomondasi perbaikan audit
supervisi program PPNI pake ceklis ada
gambar sebelum dan sesudah kemudian di
narasikan
dengan indikator yang telah ditetapkan.
1. Data di audti oleh kepala puskesmas tau pj mutu

supervisi/hasil audit Program PPI kemudian datanya disajikan baru di AUDIT
program atau penanggung jawab mutu
1. Dokumen ICRA Program PPI kalau ada pembangunan atau adanya
penyesuaian atau plaonya mau jatuh terus
diperbaiki itu harus ada laporan ikranya
PERTANYAAN JAWABAN
SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen, buat dulu SOP baru lakukan penerapanya
penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan ceklis lagi kalau sudah di terapkan
benar dll kemudian MOU minta sama bos
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan FOTO, leaflet , dalam bentuk pertemuan
keluarga pasien UANG , sarana dan prasarana ,
kewaspadaan transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi buatkan list saja sebelum tindak lanjut dan
sesudah yang pake gambar kemudian
dinarasikan buatakan ceklis
PERTANYAAN JAWABAN
2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas PPI Puskesmas itu baru kan belum ada
sebelumnya ya nntisetelah ada permenkes
ada peraturan tentang akreditasi jadi ini
Dokumetasi Pendampingan Akreditasi Puskesmas Lakansai 22-23 Juni 2023

Sa, Feedback, Uang - PKM Lakansai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa, Feedback, Uang - PKM Lakansai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan

b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

d) Terdapat bukti puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan

hasil evaluasi kelengkapan kepegawaian serta tindak 10

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

a) Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

c) Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko

d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi 0

a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0

b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

SOP. pelaksanaan pengelolaan 10

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dilakukan target yang ditetapkan dan 10

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP

3. Undangan Lokmin bulanan priodik 10

a) Kepala Puskesmas membentuk tim 1. SK tim audit Internal

e) Kepala Puskesmas bersama dengan 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan

f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan

TOTAL SCORE BAB 1 430

PERSENTASE SCORE BAB 1 42.16%

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

a) Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan Pj UKM,

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga

c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS

d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala

b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM,

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM,

PERSENTASE SCORE BAB 2 48.40%

Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN

c) Puskesmas menyediakan informasi Pengamatan surveior Pasien Penggalian

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi petugas

e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal Telaah rekam medis

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi