SURVEI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
(FKTP)
ISBN 978-602-235-729-2
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk melengkapi Norma Standar Prosedur
Kriteria (NSPK) akreditasi.
Tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu menjadi salah satu daya pacu FKTP untuk berlomba dalam memperoleh
pengakuan bagi kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. Akreditasi FKTP
merupakan pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi standar akreditasi.
Halaman
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR BAGAN viIi
DAFTAR LAMPIRAN ix
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Dasar Hukum 1
C. Tujuan 3
D. Sasaran 3
LAMPIRAN-LAMPIRAN 35
Halaman
Halaman
Halaman
Lampiran 1.a Lamaran Calon Surveior 37
Lampiran 1.b Daar Riwayat Hidup Calon Surveior 38
Lampiran 1.c Surat Pernyataan Persetujuan Atasan Langsung Calon
Surveior Akreditasi FKTP
Lampiran 1.d Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Istri *) Calon Surveior
Akreditasi FKTP
Lampiran 2.a Aplikasi Permohonan Survei Puskesmas 39
Lampiran 2.b Aplikasi Permohonan Survei Untuk Klinik Pratama 45
Lampiran 2.c Aplikasi Survei Untuk Tempat Prakk Mandiri Dokter/
Dokter Gigi 50
Lampiran 3. Surat Pernyataan Kepala FKTP 54
Lampiran 4. Surat Pernyataan Surveior 55
Lampiran 5. Surat Tugas 56
Lampiran 6. Format Telaah Rekam Medis Tertutup 58
Lampiran 7. Lembar Kerja Telaah Kualifikasi Tenaga 60
Lampiran 8. Pemeriksaan Fasilitas 61
Lampiran 9. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal 62
Lampiran 10. Perencanaan Perbaikan 63
Lampiran 11.a Cover Laporan Hasil Survei 64
Lampiran 11.b Petunjuk Laporan Survei Akreditasi 66
A. LATAR BELAKANG
Akreditasi merupakan pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah
memenuhi standar akreditasi. Lembaga independen penyelenggara akreditasi
FKTP berperan sebagai pelaksana survei dan penetapan akreditasi. Di masa
transisi, pelaksanaan akreditasi FKTP dilakukan oleh Komisi Akreditasi FKTP yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan melalui Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK. 02. 02/ Menkes/ 59/ 2105 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama. Komisi ini selain bertugas melaksanakan akreditasi FKTP juga
akan menyiapkan berdirinya lembaga independen penyelenggara akreditasi
FKTP.
Survei akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten untuk
melakukan survei akreditasi secara objekf yang didasarkan pada standar,
kriteria, dan elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objekf dan benar,
maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi acuan bagi surveior
dalam melaksanakan survei akreditasi FKTP.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Prakk
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tersedianya panduan pelaksanaan akreditasi FKTP.
2. Tujuan Khusus
Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi agar dapat:
a. Melakukan survei akreditasi bidang administrasi dan manajemen
b. Melakukan survei akreditasi bidang upaya kesehatan masyarakat
c. Melakukan survei akreditasi bidang upaya kesehatan perseorangan
D. SASARAN
1. Komisi Akreditasi FKTP
2. Surveior akreditasi FKTP
3. Pendamping akreditasi FKTP
4. Penyelenggara FKTP
A. PENGERTIAN
Akreditasi FKTP merupakan pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah
memenuhi standar akreditasi. Proses penilaian pemenuhan standar akreditasi
merupakan proses penilaian eksternal yang dilaksanakan oleh peer (kelompok
sebaya) yang disebut m surveyor. Tim surveior ditetapkan oleh lembaga
independen penyelenggara akreditasi FKTP yang diberi kewenangan oleh
Kementerian Kesehatan sebagai penyelenggara akreditasi FKTP.
Lembaga independen penyelenggara akreditasi FKTP dalam melakukan survei,
menggunakan standar akreditasi FKTP yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan. Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, maka Kementerian
Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi FKTP yang bertugas untuk menyiapkan
pembentukan lembaga penyelenggara akreditasi FKTP, melakukan survei dan
penetapan status akreditasi sampai terbentuknya lembaga independen tersebut.
Yang dimaksud FKTP dalam pedoman ini adalah Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Prakk Mandiri Dokter, dan Tempat Prakk Mandiri Dokter Gigi.
B. MANFAAT AKREDITASI
Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut :
1. BAGI DINKES PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
Sebagai WAHANA PEMBINAAn wahana pembinaan peningkatan mutu
kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen mutu, sistem manajemen penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan, serta penerapan
manajemen risiko.
2. BAGI BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
Sebagai salah satu syarat untuk melakukan recredensialing FKTP yang akan
bekerjasama.
3. BAGI FKTP
a. Memberikan keunggulan kompef antara FKTP;
b. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas;
dan seterusnya.
Tidak
< 75 % < 75 % <20 % < 60 % < 60 % <20 % < 60 % <20 % <20 %
Terakreditasi
Terakreditasi
75 % 75 % 20 % 60 % 60 % 20 % 60 % 20 % 20 %
Dasar
Terakreditasi
75 % 75 % 40% 75 % 75 % 40% 60 % 60 % 40%
Madya
Terakreditasi
80 % 80 % 60% 80 % 80 % 60% 80 % 80 % 60%
Utama
Terakreditasi
80 % 80 % 80% 80 % 80 % 80% 80 % 80 % 80%
Paripurna
Bab I Bab II
Tidak Terakreditasi < 80 % < 80 %
Terakreditasi 80 % 80 %
A. PENGERTIAN
1. Survei Akreditasi
Survei akreditasi merupakan kegiatan penilaian untuk mengukur ngkat
kesesuaian terhadap standar Akreditasi.
2. Surveior Akreditasi
Surveior adalah pelaksana survey akreditasi yang ditetapkan oleh Lembaga
Penyelenggara Akreditasi FKTP.
3. Koordinator Surveior
Koordinator surveior adalah salah satu surveior di provinsi yang mempunyai
fungsi mengkoordinir pelaksanaan survei di ngkat provinsi.
4. Tim Surveior
Tim surveior Akreditasi FKTP adalah m yang diusulkan oleh Koordinator
Surveior dan ditugaskan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi
untuk melaksanakan survei akreditasi. Tim tersebut terdiri dari seorang
ketua m merangkap anggota dan mininal 1 orang anggota.
5. Ketua Tim Surveior
Ketua m surveior adalah salah satu dari m surveior akreditasi yang
ditunjuk oleh lembaga independent penyelenggara akreditasi FKTP dalam
melaksanakan survei.
B. PENGORGANISASIAN
Untuk pelaksanaan akreditasi perlu dibentuk organisasi pelaksana akreditasi yaitu
lembaga penyelenggara akreditasi yang bersifat independen dan berkedudukan
di Pusat, Koordinator surveior di provinsi, dan surveior yang bertanggung jawab
kepada lembaga independen pelaksana akreditasi tersebut.
1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, Kementerian Kesehatan
membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
mempunyai tugas antara lain:
a. melaksanakan survei akreditasi fasilitas kesehatan ngkat pertama;
b. menetapkan status akreditasi fasilitas kesehatan ngkat pertama;
Keterangan:
1. Pemetaan dan Pendampingan 7. Survei Akreditasi
2. Mengajukan Permohonan Akreditasi 8. Rekomendasi hasil survei
3. Pre survei 9. Penerbitan dan pengiriman serfikat/surat
4. Meneruskan permohonan melampirkan 10. Meneruskan serfikat ke Kabupaten/kota
hasil pre survei 11. Menyerahkan serfikat ke Fasyankes
5. Meneruskan permohonan ke Lembaga
penyelenggara akreditasi FKTP
6. Menugaskan koordinator untuk
membentuk Tim surveior
Keterangan:
1. Mengajukan permohonan akreditasi 6. Survei Akreditasi
2. Cek Kesiapan FKTP 7. Rekomendasi hasil survei
3. Meneruskan permohonan melampirkan hasil 8. Penerbitan dan pengiriman serfikat/
pre survei surat
4. Meneruskan permohonan ke Lembaga 9. Meneruskan serfikat ke kabupaten/
penyelenggara akreditasi FKTP kota
5. Menugaskan koordinator untuk membentuk m 10. Menyerahkan serfikat ke Fasyankes
surveior
Surveior bidang
Surveior Bidang Penanggung jawab
Waktu Administrasi dan Surveior Bidang UKP
UKM acara
Manajemen
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan / opening meeng: Kepala Puskesmas
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas Ketua Tim Surveior
2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan Kepala Puskesmas
dan Upaya Puskesmas, upaya peningkatan mutu, kinerja dan Ketua Tim Surveior
keselamatan pasien
09.45 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen UKP Ketua Tim Surveior
manajemen UKM
12.00 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
manajemen UKM tertutup
Surveior bidang
Surveior Bidang Penanggung jawab
Waktu Administrasi dan Surveior Bidang UKP
UKM acara
Manajemen
09.45 12.00 Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen Ketua Tim Surveior
pengelenggaraan UKP
12.00 12.30 Telaah dokumen manajemen Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
tertutup
12.30 13.30 Ishoma
13.30 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem Ketua Tim Surveior
penyelenggaraan UKP
15.30 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Kedua
Waktu Surveior Bidang Administrasi Surveior Bidang UKP Penanggung jawab
dan Manajemen acara
08.00 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior
08.45 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior
09.30 09.45 Rehat Kopi
09.45 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Penyelenggaraan UKP
12.30 13.30 ISHOMA
13.30 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem Ketua Tim Surveior
penyelenggaraan UKP
14.30 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30 16.30 Exit Conference Kepala Fasyankes
Penutupan Ketua Tim Surveior
Hari Pertama
09.45 12.00 Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen Ketua Tim Surveior
pengelenggaraan UKP
12.00 12.30 Telaah dokumen manajemen Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
tertutup
13.30 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem Ketua Tim Surveior
penyelenggaraan UKP
Hari Kedua
Surat Lamaran:
Calon surveior membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Ketua Lembaga
penyelenggara akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menjelaskan
alasan/movasi menjadi surveior akreditasi FKTP dan siap untuk melaksanakan tugas
sesuai ketentuan yang berlaku.
Surat lamaran disertai dengan surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi yang menyatakan bahwa calon tersebut layak sebagai calon surveior dan
formulir daar riwayat hidup calon surveyor (lampiran 1.b)
Alamat Komisi Akreditasi FKTP:
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Kantor
Telp
Fax
E-mail
Alamat Rumah
Telp
HP
E-mail
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Pendidikan
Pengalaman dalam m
mutu/akreditasi/ISO
1. Surveior Bidang Administrasi Manajemen
Peminatan *) 2. Surveior Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Surveior Bidang Upaya Kesehatan Perseorangan
Ket :
*) Pilih salah satu dengan melingkari nomor yang dimina sesuai kriteria
Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk pelatihan calon surveior akreditasi
FKTP dan ditugaskan sebagai surveior akreditasi FKTP jika lulus pelatihan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan sebagaimana
mestinya.
, .. 2015
ttd
Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk pelatihan calon surveior akreditasi
FKTP dan ditugaskan sebagai surveior akreditasi FKTP jika lulus pelatihan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan sebagaimana
mestinya.
, .. 2015
ttd
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Alamat lengkap
No telepon
langsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
(untuk Puskesmas rawat inap)
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Alamat
No telpon
langsung
No faksimil
Alamat web
Kepala Puskesmas
Kontak Person
Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi serfikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
5. B.O.R *)
6. A.L.O.S *)
7. T.O.I *) Jumlah pegawai tetap
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI KLINIK PRATAMA
Alamat lengkap
No telepon
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
(untuk klinik dengan rawat inap)
NamaPemilik
Tulis lengkap
No telpon
Langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Sekretaris/tata usaha
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi serfikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
5. B.O.R *)
6. A.L.O.S *)
7. T.O.I *) Jumlah pegawai tetap
Keterangan:
*) Khusus untuk Klinik Pratama dengan pelayanan rawat inap
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):
Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
E-mail
Nama
Alamat
No.Telepon
No.Fax
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI
Alamat lengkap
STR No:
SIP No:
No telepon
Langsung
No faksimil
Alamat web
Kontak Person
Sertakan fotokopi serfikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No.Telepon
No.HP
E-mail
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
................................,...........................
Kepala ................................................
............................................................
Keterangan :
......................., . 20......
Surveior,
(....................................................)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 5. SURAT TUGAS
SURAT TUGAS
Nomor :
Dikeluarkan di :....................
Pada tanggal.
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
Ketua
........................................................
Keterangan:
*) Coret yang dak perlu
**) Dipilih salah satu sesuai FKTP yang akan di Survei
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
Total
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
Total
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
LKBP 7 Persetujuan operasi dan ndakan
ASSESSMENT
Total
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK 8.4.3. Kelengkapan Idenfikasi Pasien
LKBP 7.2.1.
Anamnesis/Allo anamnesis
Total
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK 8.4.4. Diagnosis Medis
Waktu rujukan
Persiapan rujukan
Kondisi pasien
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN venlasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruangan administrasi kantor
2. Ruangan Kepala Puskesmas
3. Ruangan rapat
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaaran dan rekam medik
5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan ndakan
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruangan rawat pasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
17. Ruangan penyelenggaraan makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan
perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC petugas
21. Gudang umum
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling
Pedoman Survei Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 61
Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4
(Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar
Megetahui;
Kepala FKTP
()
Nama lengkap
PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP:............................................
.., tanggal .
Megetahui ;
Kepala FKTP
()
Nama lengkap
I CETAK I
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
Nama FKTP :
Alamat :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
3.
4.
5.
Identas Surveior
TIM SURVEI:
Nama Tandatangan
Ketua : .. ( .. )
Anggota :
1. ( . )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
KONTRIBUTOR