MEDICAL RECORD

I. Identitas Pasien

Nomor rekam medis : 00544203

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/umur : 20 Oktober 1977/ 40th

Alamat : Tritis purwobinangun, Sleman

II. Anamnesis (10/11/2017)

Primary survey
A: Snoring (-), gurgling (-)
B: spontan
C: Akral hangat (+), Nadi kuat (+), CTR <2 detik
Secondary survey
RPS : Pada hari Kamis tanggal 9 November 2017 pukul 01:45 WIB korban daang ke instalasi
gawat darurat (IGD) RSUP Dr. Sardjito. Korban mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal,
pada saat korban sedang dalam perjalanan pulang dari bekerja, korban ditemukan di pinggir jalan
dengan menggunakan helm dan masih terpasang. Mekanisme kecelakaan tidak diketahui,
ditemukan warga sudah pingsan di pinggir jalan, pasien mengeluh nyeri kepala dan bahu kir
terutama saat digerakkan, tidak ada muntah maupun kejang tetapi terdapat amnesia.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya, pasien juga tidak memiliki riwayat
penyakit sebelumnya seperti DM dan HT
RPK : Dari keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi maupun kencing
manis.
III. Pemeriksaan Fisik
TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/m, RR:18 x/m, S:36,7oC, BB: 48kg, TB: 154cm
1. Kepala
Tidak ditemukan konjungtiva anemis dan sclera ikterik pada kedua mata, tidak ada
discharge maupun darah dari hidung. Terdapat lecet geser 3 cm dibawah alis mata kiri
dengan jarak 5 cm dari sumbu tengah tubuh dengan ukuran panjang 3cm lebar 3cm, terdapat
luka lecet geser 1cm dibawah hidung dengan jarak tepat pada sumbu tubuh dengan ukuran
panjang 2 cm lebar 3 cm.
2. Leher
Tidak terdapat jejas, pembengkakan maupun perdarahan dari leher.
3. Dada
Tidak terdapat patah tulang, memar atau pembengkakan maupun luka dan perdarhan pada
daerah thorax
4. Perut
Tidak terdapat jejas, pembengkanan maupun perdarahan dari abdomen.
5. Ekstremitas
 Atas: pada anggota gerak atas kanan tidak ditemukan patah tulang, luka, jejas, maupun
hematom. Pada anggota gerak atas kiri terdapat pembengkakan pada bahu kiri berjarak
15cm dari sumbu tengah tubuh berukuran panjang 5cm lebar 5cm berwarna biru kemerahan,
tidak ada krepitasi maupun deformitas.
Bawah: pada anggota gerak bawah kanan tidak ditemukan patah tulang, luka, jejas, maupun
hematom. Pada anggota gerak bawah kiri tidak ditemukan patah tulang, luka, jejas, maupun
hematom.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hemaglobin : 3.22 10^6/µl
Hematokrit : 9.4 g/dl
Leukosit : 10.5 10^3/µl
Trombosit : 127 10^3/µl
Pemeriksaan radiologis :
R.O Shoulder sinistra : fr. Scapulae sinistra
R.O Thorax : fr. Costae 4-5 sinistra aspek posterior
R.O Cervical : tidak ada kelainan
CT scan Kepala : tidak terdapat pada rekam medis
V. Diagnosis Kerja
Cerebral concusion
Closed fracture of the left scapulae
Fraktur costae 4-5 sinistra aspek posterior