BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(6 STANDAR, 23 KRITERIA, 84 ELEMEN PENILAIAN)

FAKTA DAN ANALIS

STANDAR
1.1. Perencanaan Pusat
Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) dilakukan
secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja
Puskesmas bersama
dengan lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan serta
dalam pelaksanaan
kegiatan harus
memperhatikan kemudahan
akses pengguna layanan
KRITERIA EP
R
1.1.1.Puskesmas wajib 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai Ada SK Kepala Puskesmas tenang visi,
menyediakan jenis-jenis pelayanan yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan misi, tujuan dan tata nilai
yang ditetapkan berdasarkan visi, Puskesmas mulai dari perencanaan,
misi, tujuan, dan tata nilai, analisis pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
kebutuhan dan harapan, analisis Puskesmas (R)
peluang pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan, dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan yang dituangkan dalam
perencanaan. (lihat juga PMP 5.1;
dan PMP 5.2 )

2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tenang jenis-

disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan jenis pelayanan yang mengacu pada
analisis sesuai dengan yang diminta dalam PMK 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)

3. Rencana Lima Tahun disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
serta berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
Ada Rencana Lima Tahun yang ditepkan
Puskesmas, Ada PMK 44 Tahun 2016,
ada Renstra Dinas Kesehatan Kab/Kota,
ada Renstra Puskesmas

4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja. (R, D, W).
Ada RUK Puskesmas, ada SK Kepala
Puskesmas tentang pembentukan tim
PTP, ada PMK 44 Tahun 2016, ada
Renstra Dinas Kesehatan dan Renstra
Puskesmas

5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK) Ada RPK Tahunnan, ada format

Puskesmas disusun bersama lintas program penyusunan RPK sesuai dengan lamp.
sesuai dengan alokasi anggaran yang PMK 44 Tahun 2016, ada Dokumen
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Pelaksanaan Anggara (DPA) yang
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) disetujui oleh Dinas Kesehatan

6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan Ada RPK bulanan, ada format

disusun sesuai dengan Rencana penyusunan RPK sesuai dengan lamp.
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil PMK 44 Tahun 2016, ada Dokumen
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, Pelaksanaan Anggara (DPA) yang
D, W) disetujui oleh Dinas Kesehatan

7. Apabila ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).

1.2. Tata kelola organisasi
Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan kejelasan tugas,
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1.1.2.Masyarakat sebagai penerima
manfaat layanan, lintas program dan
lintas sektor mendapatkan kemudahan
akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap
pelayanan dan penyampaian umpan
balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2
1.2.1.Struktur organisasi ditetapkan
wewenang, tanggung jawab, dan
tata hubungan kerja serta
persyaratan jabatan
1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak
kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan dan Kewajiban pasien, ada SK Kepala
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas tentang jenis-jenis
Puskesmas. (R) pelayanan yang ada di Puskesmas
2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas program maupun
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O,
W)
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota ttg Struktur Organisasi
Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian Puskesmas (fungsional), ada PMK 44
jabatan yang ada dalam struktur organisasi Tahun 2016 ttg manajemen
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, Puskesmas, ada uraian tugas,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan
2.Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab dan Koordinator penunjukan pejabat fungsionak sesuai
pelayanan Puskesmas. (R) dengan Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional) yang ditetapkan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/KOta , ada PMK
44 Tahun 2016 ttg manajemen
Puskesmas, persyaratan jabatan

1.2.2 Kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan, termasuk
pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
1.2.3. Jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
1.2.4. Puskesmas menjamin
ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas
3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R)
1 Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran (R)
2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. (R)
1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
2. Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan
program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan Sistem informasi
Puskesmas secara periodik. (D, W)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Pendelegasian Wewenang
(manajerial), ada surat bukti
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas.
Ada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan Puskesmas, ada Tata
Naskah Dinas Kesehatan, ada tata
naskah Pemda Kabupaten/Kota
Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk
KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
dan Laboratorium, • Format Dokumen
Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata Naskah Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
pembentukan Tim identifikasi dan
pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas,
Ada SK Ka Puskesmas tentang Sistem
Informasi Puskesmas, mengacu pada
Pmk 31/2020, ada Tim Pengelola SIP,
Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Pengumpulan, Analisis data, Pelaporan
dan Distribusi Informasi, ada SOP
Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Pengumpulan, Analisis data, Pelaporan
dan Distribusi Informasi
1.3. Manajemen Sumber 1.3.1. Ketersediaan SDM sesuai
Daya Manusia Puskesmas jumlah, jenis, dan kompetensi
dilakukan sesuai dengan sesuai kebutuhan dan peraturan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
1.3.2. Uraian Tugas
1.3.3. Setiap pegawai mempunyai
dokumen (file) kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir
1.3.4. Pegawai baru dan alih tugas
wajib mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu
melaksanakan tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan
kepadanya
1.3.5. Penyelenggaraan K3
1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis Ada SK Kepala Dinas Kesehatan ttg
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan Struktur organisasi Puskesmas, ada
ketentuan peraturan perundang-undangan. PMK 43 Tahun 2019 ttg Puskesmas, ada
(R) aplikasi analisis beban kerja
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Disusu peta dan evaluasi jabatan yang
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan mengacu pada Permenpan 34/2011
dan analisis beban kerja. (R, D, W) tentang Pedoman Evaluasi Jabatan,
Permen PANRB No 1/2020, KMK
NOMOR HK. 01.07/MENKES/17/2018
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja, (D, W)
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi Ada SK Kepala Puskesmas ttg uraian
tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap tugas, wewenang dan tanggung jawab
pegawai. (R) bagi para petugas yang menduduki
jabatan sesuai struktur organisasi
Puskesmas, ada uraian tugas pokok
dan tugas tambahan bagi para staf
Puskesmas.
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator
pegawai sebagaimana diminta dalam pokok penilaian kinerja bagi Penanggung
pikiran. (R) Jawab dan Staf Puskesmas
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada STR dan SIP bagi tenaga medis
kepegawaian untuk tiap pegawai yang dan paramedis yang masih berlaku
bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai Ada SK Kepala Puskwsmas ttg
kerangka acuan yang disusun. (R, D, W) Pelaksanaan Orientasi bagi Pimpinan
dan staf Puskesmas yang baru
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
1. Program K3 bagi pegawai disusun, Ada SK Kepala Puskesmas ttg
ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, Pembentukan Tim K3, ada Pedoman
D, W) SMK3 yang ditetapkan Puskesmas, ada
media komitmen K3 yang terpasang
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)

1.4. Manajemen Fasilitas dan 1.4.1   Disusun dan diterapkan
Keselamatan (MFK) rencana program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi keselamatan dan
keamanan fasilitas, pengelolaan
bahan dan limbah berbahaya,
manajemen bencana, pengamanan
kebakaran, alat kesehatan dan
system utilisasi
1.4.2. Puskesmas melaksanakan
program keselamatan dan
keamanan
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya beracun se rta
pengendalian dan pembuangan
limbah bahan berbahaya beracun
dilakukan berd asarkan
perencanaan yang memadai dan
ketentuan perundangan
3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan. (D, W)
4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut
terhadap pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)
1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg PJ.dan
dalam MFK serta tersedia program MFK yang Tim Manajemen Fasilitas dan
ditetapkan setiap tahun berdasarkan Keselamatan (MFK) ada dokumen
identifikasi risiko. (R) Program Manajemen MFK dalam
bentuk makala yang berisi al.
Keselamatan dan keamanan,
Manajemen bahan dan limbah
berbahaya dan beracun, Manajemen
Bencana/disaster, Manajemen
Penanganan Kebakaran, Manajemen
Alat Kesehatan, Manajemen system
utilisasi, Pendidikan (edukasi) petugas
2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri
wulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(D,O,W)
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)
3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala. (D, O,W).
4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan Ada PMK 18 Tahun 2020 ttg
limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas
huruf b (R) Pelayanan Kesehatan Berbasis
Wilayah, ada Peraturan Menteri LH
P.12 Tahun 2020,

1.4.4. Puskesmas menyusun,
memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi program tanggap
darurat bencana internal dan
eksternal
2. Pengolahan limbah B3 standar
(penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
(D,O,W)
3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan. (D, O)
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
2. Dilaksanakannya program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
meliputi angka dua sampai dengan angka
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program
kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulai dan evaluasi tahunan. (D)
 1.4.5. Puskesmas menyusun,
memelihara, melaksanakan, dan
melakukan evaluasi program
pencegahan dan penanggulangan
bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
1. Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu
sampai angka empat huruf d pada kriteria
1.4.1. (D, O, W)

2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)

3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap program pengamanan kebakaran.
(D, W)

4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok Ada SK Kepala Puskesmas ttg

bagi petugas, pengguna Larangan merokok di area Puskesmas
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.
(R)

1.4.6. Puskesmas menyusun
program untuk menjamin
ketersediaan alat kesehatan yang
dapat digunakan setiap saat
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
sesuai dengan ASPAK. (R)
2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap
alat kesehatan secara periodik (D, 0, W)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penunjukan pengelola aplikasi ASPAK,
ada PMK 43 Tahun 2019 ttg
Puskesmas.

3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara periodik
(D,O,W)

1.4.7. Puskesmas menyusun dan 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem Ada SK Kepala Puskesmas ttg
melaksanakan program untuk utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai penunjukan PJ MFP dan Tim pelaksana
memastikan semu sistem utilitas huruf f pada kriteria 1.4.1. (R) manajemen utilitas Puskesmas,
berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi

2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)

1.4.8 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan pendidikan
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)bagi petugas
1. Ada rencana program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penunjukan PJ. MFK, dan pelaksana
kegiatan dalam program MFK
Puskesmas, Ada SK Kepala
Puskesmas ttg kompetensi PJ. Dan
Pelaksana Kegiatan di Puskesmas

2. Dilaksanakan program pendidikan

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)

1.5. Pengawasan, 1.5.1.Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian pengendalian, dan penilaian kinerja
kinerja dilakukan secara dengan menggunakan indikator
periodik kinerja yang ditetapkan sesuai
dengan jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat
dan Daerah (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Jenis-
jenis Pelayanan yang ada di
Puskesmas, ada SK Kepala Puskesmas
ttg penetapan Indikator Mutu dan
Kinerja Manajemen Puskesmas, Idikator
kinerja cakupan pelayanan UKM, dan
Indikator kinerja cakupan pelayanan
UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium,
 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan lintas sektor (R, D,
W)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg PKP,
ada SK monitoring dan evaluasi
kegiatan, ada SK umpan balik hasil
kegiatan, ada SOP Monitoring dan
evaluasi, ada SOP PKP, ada SOP
Umpan balik dan TL umpan balik

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
4.Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)

5.Hasil pengawasan, pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

6. Hasil pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
(D)

1.5.2. Lokakarya mini lintas
program dan lokakarya mini lintas
sektor dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
1. Lokakarya mini lintas program dan Ada PMK 44 Tahun 2016 ttg
lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai Manajemen Puskesmas
dengan kebijakan dan prosedur (R.D.W)
2. Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini (D,W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)

1.5.3. Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penanggung jawab melakukan internal dengan uraian tugas, wewenang, dan pembentukan Tim Audit Internal, ada
pengawasan, pengendalian kinerja, tanggung jawab yang jelas. (R) uraian tugas, wewenang dan tanggung
dan kegiatan perbaikan kinerja jawab
melalui audit internal dan rapat
tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan

2. Disusun rencana program audit internal Ada Pedoman Audit Internal FKTP, ada
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan Program Tahunan Audit Internal KMP,
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai UKM, UKPP, ada KAK audit internal,
dengan rencana yang telah disusun. (R) ada jadwal kegiatan
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan

dan rekomendasi dari hasil audit internal baik
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim
Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
1.6. Peran Dinas Kesehatan 1.6.1. Dinas Kesehatan Daerah 1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota Kabupaten/ Kota melaksanakan menetapkan struktur organisasi Puskesmas Kabupaten/Kota ttg Struktur Organisasi
dalam upaya peningkatan pembinaan dan pengawasan sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
mutu pelayanan kesehatan terhadap Puskesmas sebagai Unit perundang-undangan. (R)
Puskesmas melalui Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
Akreditasi Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka
perbaikan kinerja Puskesmas

2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK Kepala Dinas Kesehatan

menetapkan kebijakan pembinaan Kabupaten/Kota ttg Pembentukan Tim
Puskesmas secara periodik yang dituangkan Pembina Puskesmas Tk. Kab/Kota.
dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R, D)
3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim
TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas
secara periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)

4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan. (D, W)
5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang
menjadi wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D,
W)

6. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
7. Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
FAKTA DAN ANALISIS
D
Ada bukti kesepatan tentang tata nilai yang
ditetapkan Puskesmas, ada banner visi, misi, tujuan
dan tata nilai yang terpasang, ada leaflet.

Ada hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, hasil identifikasi dan analisis
peluang pengembangan pelayanan pada area
prioritas, hasil identifikasi dan analisis risiko
penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik
dari sisi KMP, UKM, maupun UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium, termasuk risiko terkait
bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas

Ada bukti pertemuan LP dan LS dalam penyusunan

Renstra, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, format penyusunan Renstra sesuai
Lampiran Pmk 44/2016, hal. 15 sd 34, contoh format
Renlita: Formulir 3 di hal. 60-70, lampiran Pmk 44/2016

Ada bukti proses penyusunan RUK, undangn, daftar

hadir, notulen, dokumentasi,

Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

LS, undangn, daftar hadir, notulen, dokumentasi,

Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

LS, undangn, daftar hadir, notulen, dokumentasi,

Ada rencana revisi (Rencana Lima Tahun, dan

RPK), ada bukti pertemuan pembahasan revisi,
ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi.
Ada Banner Hak dan kewajiban pasien yang
terpasang, ada banner jenis-jenis pelayanan
yang terpasang di Puskesmas, ada leaflet Hak
dan kewajiban pasien dan laflet jenis-jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

serta jnis-jenis pelayanan kesehatan kepada
petugas dan masyarakat, ada melalui media
berupa : Banner Hak dan kewajiban pasien
yang terpasang, ada banner jenis-jenis
pelayanan yang terpasang di Puskesmas, ada
leaflet Hak dan kewajiban pasien dan laflet
jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

serta jnis-jenis pelayanan kesehatan kepada
petugas dan masyarakat, ada melalui media
berupa : Banner Hak dan kewajiban pasien
yang terpasang, ada banner jenis-jenis
pelayanan yang terpasang di Puskesmas, ada

Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari

masyarakat & pengguna layanan, ada register
untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat & pengguna layanan,
Ada sarana, media untuk menampung umpan
balik & keluhan dari masyarakat & pengguna
layanan, al. kotak saran, media social, ada
bukti pertemuan2 dengan masyarakat, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dan
dokumentasi
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas, Ada register data-data
aringan dan Jejaring Puskesmas

Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan

Jejaring Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan (GAUN)
pembinaan, ada Surat tugas, ada instrumen
pembinaan, ada laporan hasil pembinaan,

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas, ada dokumen
RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas,
ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas

Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi

Puskesmas: mulai dari
pengumpulan data, bukti analisis data, bukti
pelaporan, ada penyajian data, ada bukti distribusi
informasi, dilakukan Wawancara kepada petugas
tentang Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas,
dan pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen

Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem

Informasi Puskesmas, ada dokumen RTL berdasar
hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas, ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informas
Puskesmas, dilakukan Wawancara kepada
petugas tentang evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
Ada hasil analisis jabatan sesuai dengan struktur
organisasi Puskesmas, ana analisis beban kerja
manual atau aplikasi

Ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai PMK 43 Tahun 2019, ada dokumen peta
jabatan, dan ada dokumen analisis beban kerja

Ada usulan permintaan tenaga sesuai dengan hasil

analisis kebutuhan tenaga, ada usulan
pengembangan kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis kompetensi

Ada hasil penilaian kinerja PJ dan staf Puskesmas,

ada laporan tahunan hasil peninilaian penilaia
kinerja Puskesmas, ada RTL sesuai dengan hasil
penilaian kinerja PJ dan staf Puskesmas

Ada file kepegawaian bagi semua karyawan

Puskesmas yang berisi dokumen kepegawaian
yang mutakhir

Ada dokumen evaluasi pemutakhiran data staf

Puskesmas, ada TL hasil evaluasi pemutakhiran
data bagi staf Pusskesmas

Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi, ada

jadwal pelaksanaan, ada materi dan kegiatan
orientasi, ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi

Ada instrumen evaluasi hasil orientasi, ada tindak

lanjut hasil evaluasi pelaksanaan orientasi

Ada identifikasi dan pemetaan risiko K3, ada

Perencanaan K3 Tahunan atau 5 tahunan,

Ada dokumen hasil pemeriksaan kesehatan staf

Puskesmas secara berkala, ada dokumen tindak
lanjut sesuai dengan hasil pemeriksaan kesehatan
Ada doikumen hasil imunisasi bagi staf Puskesmas,

Ada dokumen hasil konseling staf yang terpapar

penyakit infeksi, kekerasan, dan cedera akibat
kerja, ada dokumen tindak lanjut

Ada hasil dentifikasi terhadap area berisiko ;

keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan
limbah B3, Manajemen kedaruratan, pengamanan
kebakaran, Peralatan kesehatan, sistem utilitas.

Ada dokumen evaluasi kegiatan MFK meliputi :

keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan
limbah B3, Manajemen kedaruratan, pengamanan
kebakaran, Peralatan kesehatan, sistem utilitas,
ada TL sesuai dengan hasil evaluasi

Penggunaan kartu identitas seluruh staf

Puskesmas dan semua individu yang bekerja di
PKM, pada pasien RI, penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) sehingga menciptakan
lingkungan yang aman

Ada pemeriksaan fasilitas secara berkala &

terdokumentasi, ada dokumen hasil pemeriksaan,
ada asesmen risiko secara komprehensif & proaktif
untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area,
peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang
berpotensi menimbulkan cedera, ada TL terhadap
hasil inspeksi

ada kode darurat apabila terjadi

bencana/kebakaran, ada dokumen simulasi darurat
bencabna
Ada asesmen risiko pra kontruksi (pra construction
risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi,
renovasi atau penghancuran bangunan /
demolisasi, dilakukan monitoring pada daerah yang
berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang
bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau
memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.

Ada Program Pengelolaan Limbah B3 meliputi :

Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan,
Penggunaan dan Pengendalian Bahan dan limbah
B3
Ada standar Pengelolaan Limbah B3 meliputi :
Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, Sistem pelabelan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan,
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan,
Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan, Sistem pelaporan dan
investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai
peraturan perundang- undangan

Ada IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan.dan berfungsi
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3, dan ada TL hasil analisis

Ada identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan,

Ada bukti kegiatan manajemen bencana meliputi :

identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari
bencana yang
mungkin terjadi, menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap memperhatikan
keberlangsungan layanan dan tindak lanjut t
erhadap bencana, strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat
bencana

Ada skenario simulasi bencana, mengaktifkan

Disaster Drill : strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran dan
tanggung jawab tiap karyawan, dan manajemen
konflik yang mungkin terjadi pada saat
bencana. ada dokumen hasil briefing setelah
simulasi

Ada hasil evaluasi simulasi bencana, ada TL

perbaikan terhadap masalah sesuai hasil evaluasi
Ada Program Perencanaan penanggulangan
kebakaran meliputi : Identifikasi risiko terhadap
terjadinya kebakaran, Inspeksi terhadap sistim
proteksi kebakaran, ketersediaan sarana, Menguji
dan memelihara sistim proteksi secara periodik,
Menguji dan memelihara sistim proteksi secara
periodik,

Ada bukti dokumen inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api, ada bukti pengujian dan pemeliharaan
peralatan kebakaran
Ada dokumen bukti simulasi kebakaran,

Ada media larangan merokok yang terpasang di

Puskesmas, stiker, leaflet, banner

Ada print out daftar peralatan kesehatan hasil

aplikasi ASPAK, ada bukti Inspeksi peralatan
minimal berdasarkan ruangan

Ada bukti pemeliharaan peralatan kesehatan, ada

daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada usulan
kalibrasi, ada Daftar perlatan yang telah dikalibrasi,
dan ada sertifikat kalibrasi
Ada program manajemen Utilitas meliputi :
Identifikasi sistem Utilitas; sumber air, listrik, gas
medis dan sistem penunjang lainnya seperti
genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya,
Identifikasi area berisiko
kegagalan listrik, air, dan sistim Pemeliharaan
utilitas

Ada cadangan air, listrik, gas medik kebutuhan 24

jam utk 7 hari, observasi sumber air, listrik, gas
dan kebutuhan utilitas lainnya, ada bukti dokumen
pemeliharaan utilitas, ada dokumen bukti
pemeriksaan kualitas air

Ada identifikasi dan analisis kompetensi bagi PJ

dan Petugas MFK Puskesmas, ada usulan dan
rencana pengembangan kompetensi petugas
Puskesmas.

Ada dokumen bukti pelaksanaan pendidikan

manajemen MFK, ada sertifikat Pendidikan MFK
petugas Puskesmas
Ada Instrumen evaluasi kegiatan MFK, ada analisis
hasil evaluasi, dan TL sesuai dengan hasil analisis
Ada tabel monitoring kinerja, ada grafik target dan
capaian kegiatan, ada Kotak Saran ada Kotak
Kepuasan, ada FB, ada registrasi umpan balik
masyarakat

Ada tabel evaluasi dan tindak lanjut hasil

monitoring, dilakukan kajibanding dwngan
dokumen ; KAK, Instruken, surat permohonan, ada
laporan hasil kajibanding, ada RTL dan ada TL

Dilakukan analisis hasil kegiatan bulanan, triwulan,

tahunan berupa grafik sarang laba-laba, grafil
batang utk mengetahui cakupan hasil kegiatan dan
grafik garis utk mengetahui trand peningkatan, ada
RTL dan TL sesuai dengan hasil analisis

Ada Tabel rencana perbaikan kinerja Puskesmas,

ada perbaikan kinerja PDSA sesuai hasil analisis
masalah, ada revisi perencanaan berupa ;
perubahan kegiatan, target, waktu, anggaran
pelaksana dll.

Ada hasil PKP, ada lopran PKP kepada Dinas

Kesehatan Kesehatan Kab/Kota, ada surat
pengantar dan registrasi surat pengantar, dilakukan
verifikasi dan umpan balik dengan prediukat kinerja
baik, sedang dan kurang.

Ada KAK, ada undangan , Daftar Hadir, Notulen,

Dokumentasi.

Ada hambatan dan masalah dalam pelaksanaan

kegiatan, dan ada rekomendasi TL dalam notulen,
ada RTL dengan menerapkan PDCA

Ada RTL tabel PDCA, ada tindak lanjut dalam

bentuk perbaikan sesuai dengan rekomendasi.

Ada laporan audit internal kepada Kapus, Tim

mutu, dan pihak yang di audit, serta pihak terkait,
ada temuan dan rekomendasi hasil audit internal

Ada rekomendasi, dan RTL sesuai hasil analisis

Auditor, ada tabel Umpan Balik Auditor
Rekomendasi dan RTL yang di tindak lanjuti oleh
Kadis, Kapus, PJ, dan Pelaksana
Ada SOP Rapat Tinjauan Manajemen, ada KAK,
ada Undangan, Daftar Hadir, Lappran RTM, ada
Rekomendasi RTM hasil audit internal, Umpan
balik pelanggan, hasil survei kepuasan
masyarakat, hasil PKP, hasil RTM sebelumnya, dll

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti oleh masing PJ dan Pelaksana
Program sesuai Tabel TL dan ada bukti evaluasi
hasil TL.
Ada Program Pembinaan Puskesmas secara
berkesinambungan, ada jadwal pembinaan

Ada bukti Pembinaan Kab/Kota ke Puskesmas

secara berkesinambungan, surat tugas, ada
register buku tamu, ada pendampingan PPS hasil
rekomendasi akreditasi, ada umpan balik laporan
pembinaan

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/

Kota melakukan pendampingan penyusunan RUK,
ada surat tugas dan ada registrasi buku tami

Ada surat permohonan TL hasil Lokmin, ada

umpan balik Dinas Kesehatan Kab/Kota hasil
Lokmin yang tdk bisa di TL oleh Puskesmas

Ada laporan PKP ke Dinas Kesehatan Kab/Kota,

ada umpan balik, ada penetapan kategori
Puskesmas Baik, Sedang, Kurang oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, ada PPS rekomendasi suvei Akreditasi, ada
TL sesuai rekomendasi umpan balik Lokmin.
Manajemen Fasilitas dan
 FAKTA DAN ANALISIS
STANDAR KRITERIA EP
R D
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan 1. Penanggung Jawab UKM menyusun
Pengendalian dan Penanggung jawab UKM Puskesmas kerangka acuan dan jadwal supervisi
Penilaian Kinerja melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM
pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas. (R,D)
Puskesmas secara periodik
dilakukan dengan
menggunakan
indikator kinerja
pelayanan UKM
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM . (D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan.
(D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2. Penanggung jawab UKM wajib 1.   Dilakukan pemantauan kesesuaian
melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai kerangka acuan dan jadwal kegiatan
dengan disusun agar dapat mengambil pelayanan UKM. (D, W)
tindak lanjut untuk perbaikan
2.   Dilakukan pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulan. (D,W)
. 3.   Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
SELF ASSESMENT (SA)
Ada KAK supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas, ada Jadwal, ada rincian kegiatan dan
petugas yang akan melaksanakan supervisi, Setiap
pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1
kali dalam pelaksanaan kegiatannya, KAK
mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan
supervisi, jadwal juga tersedia dalam map
Ada bukti pertemuan Kapus, PJ. UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
jenis2 format supervisi sesuai dengan kegiatan UKM
yang akan disupervisi, ada simulasi pemahaman fotmat
supervisi bagi pelaksana kegiatan UKM.
Ada capaian Kinerja dan kegiatan UKM esensial dan
UKM Pengembangan, ada hambatan dan masalah
dalam pelaksanaan kegiatan, ada analisis masalah
yang dilakukan oleh koord. dan para pelaksana
kegiatan UKM.
Ada format supervisi yang telah diisi oleh pelaksana
kegiatan, dilakukan supervisi oleh Kepala Puskesmas
dan Koordonator UKM sesuai Jadwal dan KAK, ada
format supervisi yang telah diverifikasi oleh Kepala Pusk
dan PJ. UKM
Ada umpan balik hasil supervisi, ada pertemuan
evaluasi supervisi, ada rekam kegiatan umpan balik,
ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada rekam kegiatan hasil tindak lanjut, ada usulan
permintaan pengadaan barang kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan, ada bukti serah
terima barang.
Ada KAK Kegiatan UKM esensial dan Pengembangan,
ada jadwal pelaksanaan kegiatan, ada rekam kegiatan
pemantauan pelayanan UKM oleh PJ.UKM dengan
rumus 5W1H.
Ada bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, PJ.UKM, Koordinator dan Pelaksana UKM,
ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
ada hambatan dan analisis masalah dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada RTL sesuai analisis masalah, ada rekam hasil
tindak lanjut, ada tindak lanjut yang dibahas dalam dlm
Lokmin, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi.

STANDAR KRITERIA
2.8.3. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM melakukan
upaya perbaikan terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM
2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk
menunjukkan akuntabilitas pengelolaan
pelayanan UKM
EP
4.   Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5.   Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan Ada SK Kepala Puskesmas ttg
UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
4.  Disusun rencana tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja beserta kegiatan UKM kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6.Ada bukti umpanbalik (feedback)dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
1.  Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
FAKTA DAN ANALISIS
SELF ASSESMENT (SA)
R D
Ada hasil pemantauan kegiatan pelayanan UKM, ada
rencana perubahan kegiatan sesuai dengan hasil
pematauan, ada Lokmin bulanan dan tribulanan, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
perubahan kegiatan UKM sesuai dengan notulen
Lokmin.
Ada perubahan rencana kegiatan UKM, ada bukti PJ.
UKM menyampaikan infirmasi penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor, ada Lokmin bulanan dan tribulanan, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
penetapan indikator Kinerja pelayanan
UKM esesnsial dan UKM
Pengembangan, ada PP No. 2 Tahun
2018 ttg SPM, ada INM
Ada RPK UKM bulanan, ada target indikator UKM yang
ditetapkan, ada pengumpulan dan pengukuran capaian
indikator kinerja UKM sesuai jadwal yang telah
disepakati,
PJ. UKM, Koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan
dan LP melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja, ada bukti pertemuan pembahasan, undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hambatan dan
analisis masalah kegiatan pelayanan UKM
Ada hasil analisis masalah UKM, ada identifikasi
masalah, perioritas masalah, akar masalah, rumusan
dan pemecahan masalah, rencana strategis
PDCA/PDSA
Ada laporan bulanan hasil kegiatan pelayanan UKM
yang berisi al. Analisis masalah, capaian hasil kegiatan
kepada Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
ekspediti
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan,
ada bukti supervisi, ada bukti serah terima barang, dll
Ada rekam kegiatan sesuai hasil umpan balik Dinas
Kesehatan, ada laporan hasil kegiatan bulan berikutnya
yang memuat perbaikan sesuai dengan feedback
Dinkes
Ada bukti kegiatan PTM utk membahas hasil PKP
Puskesmas smester pertama, ada KAK, undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada capaian kinerja,
ada penyajian data kinerja, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, dan rekomendasi PTM
 FAKTA DAN ANALISIS
STANDAR KRITERIA EP SELF ASSESMENT (SA)
R D
2. Disusun rencana tindak lanjut Ada rencana tindak lanjut terhadap rekomendasi
terhadap hasil pembahasan penilaian penilaian kinerja pelayanan UKM, ada TL sesuai
kinerja pelayanan UKM (D,W) rencana strategis PDCA, ada jadwal kegiatan utk
periode berikutnya.
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan Ada laporan hasil PTM, analisis, rekoemnasi, RTL
kepada dinas kesehatan daerah feedback bulan berikutnya disampaikan ke Dinas
kabupaten/kota (D) Kesehatan, ada surat pengantar, ada registrasi dan
ekspedisi
4. Adabukti umpan balik (feedback)dari Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan,
Dinas Kesehatan Daerah ada bukti supervisi, ada bukti serah terima barang, dll
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

5. Hasil umpan balik (feedback) dari Ada rekam kegiatan sesuai hasil umpan balik Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kesehatan, ada laporan hasil kegiatan bulan berikutnya
ditindaklanjuti. (D) yang memuat perbaikan sesuai dengan feedback
Dinkes

STANDAR
3.1. Penyelenggaraan
pelayanan klinis mulai dari
proses penerimaan pasien
sampai dengan
pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan
kebutuhan mutu pelayanan.
3.2. Pengkajian, Rencana
Asuhan, dan Pemberian
Asuhan dilaksanakan
secara paripurna.
BAB III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANG
(10 STANDAR, 11 KRITERIA, 37 ELEM
KRITERIA
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan
klinis mulai dari penerimaan
dilaksanakan dengan efektif dan efisien
sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan
secara paripurna dan mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
3.3. Pelayanan gawat 3.3.1. Pasien gawat darurat diberikan
darurat dilaksanakan prioritas untuk asesmen dan pelayanan
dengan segera sebagai sesegera mungkin sebagai bentuk
prioritas pelayanan. pelaksanaan triase.i

3.4. Pelayanan anastesi 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di

lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai
Puskesmas dilaksanakan standar dan peraturan perundang-
sesuai standar. undangan yang berlaku.

3.5. Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan

sesuai dengan terapi gizi sesuai dengan status gizi
kebutuhan pasien dan pasien dan konsisten dengan asuhan
ketentuan peraturan klinis tersedia secara reguler.
perundang-undangan
3.6. Pemulangan dan tindak 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien dilakukan pasien yang bertujuan untuk
sesuai dengan prosedur kelangsungan layanan dipandu oleh
yang ditetapkan prosedur yang baku

3.7. Rujukan 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan

sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.

3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rujukan balik dari FKRTL
3.8. Penyelenggaraan 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan
Rekam Medis rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3.9. Penyelenggaraan 3.9.1. Pelayanan laboratorium dikelola
Pelayanan laboratorium sesuai dengan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan sesuai yang ditetapkan.
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
3.10. Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola
Pelayanan kefarmasian sesuai dengan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan sesuai yang ditetapkan.
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
BAB III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG
(10 STANDAR, 11 KRITERIA, 37 ELEMEN PENILAIAN)

FAKTA DAN ANALISIS

EP
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
R
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas ttg
Pendaftaran, ada Panduan Pendaftaran, ada SK
tentang jenis dan Jadwal Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas, ada SK ttg Hak dan Kewajiban
Pasien

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D).

1. Dilakukan pengkajian awal secara Ada SK dan SOP Kajian awal dan skrining
paripurna oleh tenaga yang kompeten pasien rawat Jalan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak Ada UU No.4 Tahun 2019 ttg Pelimpahan
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan wewenang dokter ke Bidan, ada PMK 26 Tahun
pelimpahan wewenang tertulis kepada 2019 ttg pelimpahan wewenang dokter ke
perawat dan/ atau bidan yang telah Perawat,
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)

3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)

4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
1. Pasien diprioritaskan atas dasar Ada Pedoman dan SOP Triase pasien gawat
kegawatdaruratan sebagai tahap triase darurat.
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk Ada SK dan SOP ttg Rujukan pasien gawat
ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan darurat, ada Panduan rujukan pasien gawat
stabilisasi terlebih dahulu sesuai darurat.
kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Ada SK dan SOP ttg anastesi lokal di
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai Puskesmas
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar Ada Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar,
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D).

2. Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)

3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)

4. Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)

1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan

pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

3. Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.

1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring. (D)

1. Penyelenggaraan rekam medis yang
meliputi a sampai dengan i termasuk
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
Ada SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan. registrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis, ada Pedoman
pelayanan rekam medis, ada SOP pelayanan
rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan :

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium, penggunaan alat
pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
dan nilai kritis, ada Pedoman pelayanan
laboratorium, ada SOP pelayanan laboratorium
seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan
dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak
yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun B3

2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)

3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O, W)

4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D, W)
1. Tersedia daftar formularium obat
puskesmas. (D)
Ada SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
kefarmasian yang minimal mengatur
pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwaspadai,
obat emergensi

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi

dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

4. Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)

5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)

6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
FAKTA DAN ANALISIS
D
Ada alur Pendaftaran, ada banner Jenis Pelayanandan
jadwal Pelayanan, ada Hak dan kewajiban pelanggan,
ada form.persetujuan tindakan medis, ada fprm.lembar
informasi tindakan medis, ada loket pendaftaran, ada
skrining dan identifikasi pasien.

Ada informasi tindakan medis, ada form.informasi, ada

form.informed consent, ada form.persetujuan tindakan
kedokteran, ada dokumentasi pelaksanaan informed
consent.

Ada bukti skrining visual pasien, ada bukti kajian awal,

ada format skrining visual pasien rawat jalan, ada
form.kajian awal, ada anamnesis, ada analisis informasi
dan diagnosa, ada rencana asuhan, ada assesment
pasien rawat jalan.

Ada Surat Pelimpahan wewenang dari dokter ke

Perawat atau Bidan,

Ada Rekam Medis pasien, ada rencana asuhan dan

panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinism ada catatan tindakan asuhan sesuai
dengan rencana asuhan, ada bukti tindakan yang
dilakukan oleh petugas sesuai dengan ctatan asuhan,

Ada bukti penyuluhan kepada pasien, ada Poster, ada

leaflet, ada bukti evaluasi penyuluhan, ada instrumen,
ada hasil survei passif, atau hasil wawancara, ada
rencana strategis PDCA, dan ada TL.
Ada form.triase pasien gawat darurat, ada bukti
asesment pasien gawat darurat, ada form.algoritme
triase emergensi severity Index, ada Rekam Medis.

Ada Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

ada bukti tindakan stabilisasi, ada bukti konfirmasi
rujukan, ada FKRTL yang siao menerima pasien,

Ada tenaga kesehatan terlatih, ada bukti keterampilan

anastesi, ada sertifikat kompetensi anastesi.

Ada form.pemantauan anastesi lokal, ada tindakan

bedah operasi minor, ada bukti pemantauan status
fisiologi pasien yang dicatat dalam RM, ada laporan
operasi bedah minor

Ada kajian kebutuhan Gizi pasien, ada form.Simple

Nutritionis Scrining Tool (SNST), ada form. Asuhan Gizi
bagi pasien, ada bukti pemberian terapi Gizi.

Ada jadwal pemberian makanan terapi Gizi, ada

dokumentasi pemberian makanan

Ada bukti dokumentasi pasien dan keluarga diberikan

edukasi ttg. Diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan

Ada bukti Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi.
Ada pemantauan Respons pasien terhadap terapi gizi,
ada catatan dalam rekam medis pasien

Ada dokumen Rencana Pemulangan Pasien, ada

dokumen rencana tindak lanjut rencana dan kriteria
pemulangan

Ada bukti dokumen Resume Mdis yang diberikan

kepada pasien saat pemulangan pasien

Ada check list Persiapan Rujukan, ada surat persetujuan

rujukan

Ada bukti komunikasi dengan FKRTL dan siap

menerima pasien rujukan, ada form.monitoring pasien
selama perjalalan

Ada dokumen bukti serah terima pasien antara

Puskesmas dengan FKRTL

Ada surat rujukan dan ada umpan balik dari FKRTL, ada
kajian penanggung jawab pelayanan medis terhadap
kondisi pasien,

Ada rekomendasi umpan balik FKRTL, ada TL sesuai

dengan rekomendasi dari FKRTL
Ada pencatatan proses tindakan rujukan balik, dan
dicatat dalam form.monitoring

Ada Form rekam medis dan kelengkapan pengisian

rekam medis, ada bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, ada berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb.

Ada Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk

waktu, nama dan tanda tangan PPA, ada bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP.
Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan

Ada Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai

dengan regulasi (check list), ada bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, ada bukti
pemesanan reagensia, ada check list monev
ketersediaan reagensia

Ada Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan
APD dan TL

Ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan

perbaikan bila terjadi
penyimpangan

Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium, ada Hasil

pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada daftar formularium obat puskesmas.

Ada LPDP serta bukti pengawasan pengelolaan dan

penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, ada kartu stok,
ada bukti penanganan obat kadaluarsa.

Ada Form rekonsiliasi obat, ada bukti asuhan farmasi

dalam rekam medis

Ada Bukti kajian/telaah

resep
.

Ada Bukti pelaksaaan PIO

Ada Bukti penyediaan obat emergensi serta

monitoringnya

Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium, ada Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian resep dengan formularium

STANDAR KRITERIA
4.4. Program 4.4.1. Puskesmas
Penanggulangan melaksanakan pelayanan
Tuberculosis kepada pengguna layanan TB
mulai dari penemuan kasus TB
kepada orang yang terduga TB,
penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TB, tata
laksana kasus terdiri dari
pengobatan pengguna layanan
beserta pemantauan dan
evaluasinya
EP
1. Ditetapkannya indikator dan target
kinerja pengendalian tuberkulosis
yang disertai capaian dan analisisnya
(R, D).
2. Ditetapkan rencana program
penanggulangan Tuberkulosis (R)
3. Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih
(R).
4. Logistik baik OAT maupun non
OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W)
5. Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, Pedoman/Panduan dan
Prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W)
6. Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (D, W).
7. Dilakukan pencatatan dan Ada SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan (R, D).
FAKTA DAN ANALISIS
R D
Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan
target kinerja pengendalian tuberulosis; cakupan
penemuan dan pengobatan tuberkulosis (85%),
Presentasi pasien DM diskrining tuberkulosis
(20), cakupan pemberian terapi (CPT)
tubekulosis (29%), ada Strategi Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis 2020-2024
Ada SK PMK 67 Tahun 2016 ttg
Penanggulangan Tuberkulosis, ada Pedoman
Penyelenggaraan Program tuberkulosisi.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Tim
TB DOTS; dokter, perawat, analis lab, dan
petugas RR, ada PMK 67 Tahun 2016 ttg
Penanggungan tuberkulosis psl. 17, ada SOP
dan KAK kegiatan
Ada ada PMK 44 Tahun 2016,, ada SK dan
SOP Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT,
SOP Pengelolaan OAT, SOP Pendistribusian
dan Pemusnahan OAT, ada BA Pemusnahan
OAT.
Ada Juknis Penatalaksanaan Tuberkulosis
Resisten Obat, ada Pedoman/Panduan
Penatalaksanaan kasus tuberkulosisada SK dan
SOP Pencatatan dan Pelaporan
Penanggulangan Tuberkulosis
SELF ASSESSMENT (SA)
Ada capaian indikator pengendalian
tuberkulosis, ada penyajian data, ada capaian
program Tuberkulosis, ada kesenjangan, ada
analisis masalah
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data hasil
surveilans TB, ada analisis masalah, ada
identifikasi masalah, periorotas masalah,
penetuan akar masalah, ada alternatif
pemecahan masalah, Disusun RUK, RPK
terintegrasi dengan RUK dan RPK Puskesmas
Ada logistik OAT: Paket KDT OAT Kategori 1,
Paket KDT OAT Kategori 2, Paket KDT OAT
Kategori Anak,
ada logistik non Oat: pot dahak, TCM &
Cartridge TCM, mikroskop binokuler, Masker
bedah N95 dll.
Ada tatalaksana Kasus TB, ada panduan
wawancara, ada Register pemeriksaan lab, ada
Rekam Medis, ada diagnosa, ada pemberian
obat, ada PMO, ada pemantauan pemberian
obat, dilakukan evaluasi penatalaksanaan
kasus, ada evaluasi melalui pertemuan, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
ada analisis masalah, dan ada PPS
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data
capaian kegiatan, ada penyajkian data, ada
analisis masalah, ada pertemuann koordinasi
LP/LS, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hambatan dan masalah, ada
rencana strategis PDCA, ada TL secara terpadu.
Ada register pasien, ada pencatatan hasil
kegiatan, ada penyajian data hasil kegiatan, ada
SIT, ada 13 form pencatatan laporan ada
laporan hasil kegiatan yang disampaikan ke
Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
register dan ekspedisi.
 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSK
(5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN

STANDAR KRITERIA EP
5.1. Program 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Peningkatan Mutu Tim Program Peningkatan Mutu program peningkatan mutu dan tim atau
termasuk Pengukuran Puskesmas petugas diberi tanggung jawab untuk
Indikator Mutu. peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)

2. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

5.1.2.Kepala Puskesmas dan tim 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas

atau petugas yang diberi peningkatan mutu pelayanan, dan
tanggung jawab untuk pencapaian sasaran keselamatan
peningkatan mutu dan pasien, dan PPI. (R)
keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan
peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu..

2. Dilakukan pengumpulan dan

analisis capaian Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)

3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 4. Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

5.1.3 Dilakukan analisis dan 1.  Dilakukan pengumpulan data hasil

validasi hasil pengumpulan data pengukuran indikator mutu
indikator mutu sebagai informasi menggunakan metode dan teknik
yang menjadi bahan statistik sesuai kebutuhan (D,W)
pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas .

2. Dilakukan validasi data hasil

pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)

3. Terdapat analisis data yang dilakukan

melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)

5.2 Program manajemen 5.2.1. Risiko dalam 1.   Dilakukan identifikasi dan analisis
risiko digunakan untuk penyelenggaraan berbagai upaya risiko yang sudah terjadi dalam area
melakukan identifikasi, Puskesmas terhadap pengguna KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
analisa dan
penatalaksanaan risiko layanan, keluarga, masyarakat, dalam register risiko. (D,W)
untuk mengurangi cedera, petugas, dan lingkungan
dan mengurangi risiko lain diidentifikasi, dianalisis dan
terhadap keselamatan dilakukan penatalaksanaannya.
pasien, staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat

2.   Dilakukan identifikasi dan analisis

potensi risiko yang belum terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar
Potensi Risiko. (D,W)
 5.2.2 Risiko dalam
penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pengguna
layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan yang telah
diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti.
5.3. Sasaran Keselamatan 5.3.1 Proses Identifikasi pasien
Pasien dilakukan dengan benar
5.3.2. Proses untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
1. Program manajemen risiko disusun
berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
4. Ada bukti Puskesmas telah
melakukan dan menindaklanjuti failure
mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(D, O, W)
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada kondisi khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)
1. Pemberian perintah secara verbal
ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
penerima perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. (D,W)

5.3.3 Proses untuk meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.4. Proses untuk memastikan
tepat pasien, tepat prosedur, tepat
sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan
dan dilaksanakan
5.3.5. Proses untuk mengurangi
risiko pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan
2. Pelaporan kondisi pasien , dan
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
1.   Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
2.   Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
1.  Dilakukan penandaan sisi operasi/
tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2.  Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar (D,O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
1. Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)

5.4 Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan,
menetapkan sistem dokumentasi, analisis, dan
pelaporan insiden penyusunan rencana
keselamatan pasien dan penyelesaian masalah, upaya
pengembangan budaya perbaikan, dan pencegahan
keselamatan insiden keselamatan pasien
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi
asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan
5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi infeksi dilaksanakan oleh seluruh
dilaksanakan untuk karyawan Puskesmas secara
mencegah dan komprehensif untuk mencegah
meminimalkan terjadinya dan meminimalkan risiko
infeksi terkait dengan terjadinya infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan dengan pelayanan kesehatan
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, O, W).
1. Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite
Nasional Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)
1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
2. Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. (D,W)
1. Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan. (D, W)
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-
risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun
dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut
5.5.3 Puskesmas mengurangi
risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan program
PPI, untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, dan
lingkungan
5.5.4  Kebersihan tangan
diterapkan untuk menurunkan
risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
1. Dilakukan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
2. Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan
a) sampai g) di dalam pokok pikiran.
(D,W)
1. Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)
2. Bila ada pengelolaan pada pokok
pikiran huruf f sampai dengan 02 huruf h
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
1. Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
2. Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

5.5.5. Dilakukan upaya
pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan kewaspadaan
berdasar transmisi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan
proses untuk menangani outbreak
infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)
1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di Puskesmas serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan 02 terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)
1. Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas. (D,W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur 02 yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
NINGKATAN MUTU PUSKESMAS
9 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN)
FAKTA DAN ANALISIS
R D
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penunjukan Tim
Mutu Puskesmas, ada standar kompeensi dan
uraian tugas tim mutu al: melakukan fasilitasi,
koordinasi, pemantauan, dan membudayakan
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
indikator dan target indikator kinerja Indikator
Perioritas Puskesmas (IMPP), Indikator mutu
sasaran keselamatan pasien SKP, ada
indikator dan target di masing-masing unit
pelayanan UKM dan UKPP, ada Kebijakan
INM,
Ada Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Resiko, dan Program PPI ta; Pendahuluan,
Latar belakang, Tujuan umum dan khusus, Kegiatan
pokok & Rincian Kegiatan : Keselamatan dan Keamanan,
Bahan beracun dan berbahaya, Disaster plan, Kebakaran,
Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting
lainnya, Peralatan medis, Cara melaksanakan kegiatan,
Sasaran, Jadwal pelaksanaan kegiatan, Evaluasi
pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan
Review Program, Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan, ada bukti dokumen pertemuan evaluasi, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi.
Ada INM, ada Indikator Pertoritas Puskesmas, ada
Indikator Keselamatan pasien, ada pengawasan,
pengendalian dan penilaian, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada audit internal, ada PKP, ada RTM, ada
analisis masalah dan rekomendasi RTM, ada RTL strategis
PDCA, ada TL Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen risiko, dan PPI.
Ada hasil pengumpulan data IMPP, Indikator di unit-unit
pelayanan Puskesmas, INM, dan Indikator keselamatan
Pasien, ada analisis masalah, ada identifikasi masalah,
periorotas masalah, penetuan akar masalah, ada alternatif
pemecahan masalah, Disusun RUK, RPK terintegrasi
dengan RUK dan RPK Puskesmas
Ada pertemuan evaluasi. ada Lokmin bulanan, Tribulanan,
ada Audit Internal, ada PKP, ada RTM, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada analisis masalah,
ada rencana strategis PDCA, ada TL berkesinambungan
Ada bukti dokumen analisis kompetensi, ada
kesenjangan kompetensi, ada rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan petugas, ada usulan
ke Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
register dan ekspedisi.

Ada pengumpulan data hasil pengukuran IMPP, Indikator

Mutu di Unit2 Pelayanan, INM, dan Indikator Keselamatan
Pasien, ada pengumpulan data manual, ada Aplikasi, ada
Penyajian data, ada penyajian tabel analisis data

Ada Validasi data terhadap Indikator mutu baru, Indikator

yang akan dipublikasikan, ada perubahan metode
pengukuran, perubahan numerator atau denomina tor,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber
data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan
definisi operasional dari indikator.

Ada analisis data melalui kaji banding dalam empat

hal :melihat kecenderungan (trend), membandingkan
dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan
standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan
praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best
practise), ada KAK, ada Instrumen Kajibanding, ada
Laporan Hasil Kajibanding, ada kesenjangan, ada rencana
strategis PDCA, ada TL, dan ada evaluasi.

Ada Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang

sudah terjadi didokumentasikan di area KMP, UKM,
UKPP, ada Register Risiko, ada analisis risiko di area
KMP,UKM,UKPP, ada identifikasi risiko, prioritas risiko,
pelaporan risiko, manajemen risiko, investigasi terhadap
insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas
keluarga dan pengunjung, ada manajemen terkait tuntutan
(klaim)
.

Ada identifikasi risiko yang belum terjadi dan berpotensi

menimbulkan kejadian/ insiden, Ada Daftar Potensi Risiko,
ada analisis risiko di area KMP,UKM,UKPP, ada
identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko,
manajemen risiko, investigasi terhadap insiden yang
terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga
dan pengunjung, ada manajemen terkait tuntutan (klaim)
Ada hasil identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi,
ada register risiko, ada hasil identifikasi dan analisis risiko
yang belum terjadi, ada daftar potensi risiko, ada
perioritas risiko, ada RUK PMP, ada RUK PMP terintegrasi
dalam RUK Puskesmas

Ada penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi

Ada laporan hasil program manajemen risiko, ada analisis

masalah, ada rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.

Ada bukti Puskesmas telah melakukan FMEA, ada area

berisiko tinggi yang diprioritaskan, ada bukti dokumen
kegiatan manajemen risiko setiap Tahun

Ada identifikasi pasien pada saat skrining, pendaftaran.

Setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur
tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, ada bukti
identifikasi al : nama, tgl. Lahir, No. RM, dan NIK.

Ada Kebijakan dan prosedur identifikasi, ada prosedur

identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien
tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran,
koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas,
dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.

Ada bukti komunikasi inter personal, ada bukti tertulis

lengkap kalimat yang disampaikan kepada komunian, ada
bukti kalimat perintah diulangi oleh komunikan, ada
registrasi komunikasi interpersonal.

Ada SK dan SOP Pengawasan dan
Pengendalian Penggunaan Obat Psikotropika
dan Narkotika
Ada SK dan SOP Pengakajian pasien berisiko
jatuh
Ada Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, ada dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
Ada SOP serahterima pasien, ada proses komunikasi
serah terima pasien, ada bukti serahterima pasien sesuai
dengan prosedur, metoda, ada bukti form serahterima
pasien
Ada daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip, ada pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip, ada prosedur penatalaksanaan obat.
Ada lemari khusus penyimpana, ada prosedur
penyimpanan, dan ada bukti pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Ada bukti dilakukan verifikasi, nama psien, ada prosedur
tindakan terhadap pasien, dokumen penandaan lokasi pra
pembedahan, ada formulir lokasi penandaan.
Ada bukti verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar.
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al;
benar psien, benar prosedur, benar sisi tindakan, dan
meluruskan kerancuan.
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh al :
karena kondisi pasien, diagnose parkinson, situasi pasien,
pindah lokasi psien.

Ada PMK 11 Tahun 2017 ttg Keselamatan
Pasien, ada SK dan SOP Kepala Puskesmas
ttg Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan
Pasien, ada Pedoman Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
Ada SK Kepala Puskemas ttg Standar Perilaku yang Ada bukti penyusuan standar, ada undangan, daftar hadir,
Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang
Tidak Boleh, ada SOP ttg Pelaporan jika Mengalami ada format tindak lanjut
Perlakuan Yang Tidak Sesuai
Ada PMK 27 Tahun 2016 ttg PPI, ada
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasyankes, ada SK Tim Koordinator
Pelayanan PPI dan struktur organisasi,
Ada evaluasi penapisan pasien sesuai SOP, ada analisis
risiko pasien jatuh, dan ada tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
Ada Aplikasi sistim Pencatatan dan Pelaporan IKP, ada
format pencatatan dan pelaporan, ada laporan IKP
kepada Kepala Puskesmas, ada analisis, investigasi
insiden, ada bukti investigasi sederhana (RCA), ada
rencana strategis, dan ada TL
Ada HASIl investigasi RCA KTD dan KS kategori kuning
dan merah, ada analisis IKP, ada laporan manual atau
aplikasi ke KNKP, ada umpan balik, ada RTL dan TL
notulen, dokumentasi, ada form perilaku yang tdk sesuai,
Ada KAK Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu
dan Keselamatan Pasien, ada bukti dokumen pendidikan
dan pelatihan, ada daftar hadir, ada materi, ada
dokumentasi, ada laporan hasil pelatihan, ada cara
pelaporan, dan ada Budaya-Perilaku Keselamatan Pasien
Ada Analisa situasi PPI di wilayah Kerja Puskesmas, ada
identifikasi masalah PPI sesuai standar di FKTP dalam
Gedung dan diluar Gedung, ada hasil PKP INM, ada hasil
audit internal, ada ICRA, ada hasil RTM, ada ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, analisa
masalah, periotitas masalah, akar penyebab masalah,
ada RUK, ada RPK Tahunan, ada RPK bulanan
Ada Indikator Standar PPI, ada Indikator, Transmissi, ada
monitoring dan pemantauan, ada evaluasi sesuai jadwal,
ada Lokmin bulanan, ada Lokmin Tribulanan, ada PKP,
ada data hasil kegiatan, ada penyajian data, ada
hambatan dan masalah, ada analisis masalah, ada
rencana strategis PDCA, ada laporan bulanan dan ada
laporan surveilans setiap bulan
 Ada Identifikasi dan kajian risiko infeksi terhadap pasien,
pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat, ada
ICRA atau kajian risiko Infeksi: terkait prosedur pelayanan,
Risiko terkait data hasil surveilans Hais, Risiko terkait data
hasil audit kepatuhan, terkait pelayanan penunjang

Ada strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi

melalui kewaspadaan isolasi, ada kewaspadaan standar,
kebersihan tangan, APD, dekontaminasi peralatan
perawatan pasien, pengendalian lingkungan, pengelolaan
limbah, penatalaksanaan linen, perlindungan kes.petugas,
penempatan pasien, etika batuk, penyuntikan aman, ada
kewaspadaan transmissi, melalui kontak, udara, droplet,
common vehicle, dan vektor, ada pengukuran indikator
kinerja INM

Ada regulasi PPI : ada SK tentang penerapan Ada Program pencegahan dan pengendalian infeksi, ada
kewaspadaan standar, KAK Program PPI, . penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
SOP penyuntikan yang aman, SOP kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
penggunaan peralatan perawatan pasien, S0P transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
Pengendalian kesehatan lingkungan, SOP bundles, ada audit kepatuhan Kebersihan tangan , audit
Penangan limbah infeksius dan non infeksius bundles HAis, dll, ada hasil audit internal, ada RTM, ada
; benda tajam & jarum, darah dan komponen analisis masalah, dan ada rekomendasi.
darah, SOP pemrosesan peralatan pasien &
penatalaksanaan linen dan laundry, SOP
kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan, SPO penempatan pasien, SOP
hygiene respirasi/etika batuk, SOP Tertusuk
Jarum, SOP single use reuse

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan 02 huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Ada SK dan SOP kebersihan tangan Ada Banner, ada Poster, ada Leaflet edukasi kebersihan
tangan, ada cara mencuci tangan pake sabun dengan air
yang mengalir, ada membersihkan tangan dengan anti
septik

Ada Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas

Kebersihan Cuci tangan, ada Instrumen audit kepatuhan
kebersihan tangan, ada sarana dan prasarana kebersihan
tangan

Ada SK dan SOP penggunaan APD, ada SK
dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Penanggulangan KLB di wilayah Puskesmas
Dalam keadaan outbreak disusun dan
diterapkan panduan, protokol-protokol
kesehatan dan
Ada evaluasi kebersihan tangan, ada bukti pelaksaaan
edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di Puskesmas
dan wilayah kerja Puskesmas, 6. Bukti hasil audit
kepatuhan kebersihan tangan
Ada identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne, ada prosedur tindakan petugas yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas,
ada banner, Poster, leaflet penyakit infeksi yang ditularkan
melalui airborne, ada alur penatalaksanaan pasien
infeksius, ada penatalaksanaan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun, ada
rekayasa enginering.
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer
pasien, ada pertemuan evaluasi, ada undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, ada rencana strategis PDCA, ada
TL.:
Ada identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas, ada
skema penetapan diagnosis KLB, ada peningkatan kasus
2 x lipat atau lebih, ada konfirmasi lab, ada tindakan
pencegahan langsung :Profilaksis, Isolasi, Peringatan
publik, Tindakan higiene, dilakukan investigasi : Etiologi
agent, Modus penularan, Cara penularan, sumber
kontaminasi, Populasi berisiko, Sumber paparan
Ada Panduan outbreak, ada Protokol Kesehatan, ada
evaluasi terhadap prosdur dan standar dalam
penanggulangan KLB, ada laporan KLB, ada data KLB
dab hasil kegiatan penanggulangan KLB, ada hambatan
dan masalah,ada analisis masalah, ada rencana strategis
PDCA, dan ada TL