KOMITE

AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA

BAB 3
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

TIM FASILITATOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN
PRATAMA
DISAMPAIKAN PADA:
PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS DAN
KLINIK ANGKATAN I TAHUN 2023
Jakarta, 3 - 5 Juli 2023
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP)
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
Pemberian tindakan di 3.6 Pemulangan Medis dilaksanakan sesuai
Asuhan Puskesmas dan tindak dengan ketentuan
dilaksanakan dilaksanakan lanjut pasien peraturan
secara sesuai perundang-
paripurna. standar. undangan.

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP)
1.1.1.Jenis pelayanan, RUK, RPK
1.1.2. Akses UKP, Hak & Kewajiban Pasien
1.2.1. Struktur organisasi, delegasi wewenang
1.2.2. Kelengkapan dokumen regulasi UKP
1.2.3. Pembinaan jaringan-jejaring terkait UKP
1.2.4. Sistem informasi menunjang UKP
1.2.5. Pertimbangan etis dalam pelayanan
3.1 3.3
1.3. Pengelolaan SDM UKP, uraian tugas, file kepegawaianK3
1.4.2. Keamanan dan keselamatan
1.4.3. Pengelolaan B3 dan limbah B3 dari pelayanan UKP
1.4.4.Peran dalam Tanggap darurat bencana, evakuasi
1.4.5. Peran jika tejadi kebakaran, evakuasi
1.4.6. Pengelolaan peralatan 1.4.7. Pengelolaan utilitas
1.5. Manajemen Keuangan
1.5.1. Manajemen Keuangan
3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

2.2. Akses pelayanan UKM yang
1.6.1. Indikator pelayanan UKP, pengukuran, 5.1. Program mutu UKP
terkait dg pelayanan UKP
analisis, tindak lanjut, pelaporan, PKP 5.2. Manajemen risiko UKP
2.5. Aspek UKP pada PIS-PK
1.6.2. P3-UKP pada Lokmin & tindak lanjut 5.3. Pelaksanaan SKP
2.6. Aspek UKP dalam capaian
1.6.3. Pelaksanaan audit internal pelayanan 5.4. Pelaporan insiden dan
Program UKM Esensial
UKP Tindak lanjut insiden
2.7. Aspek UKP dalam capaian
1.7.1. Pembinaan Dinas Kesehatan thd pelayanan 5.5. Pelaksanaan PPI pelayanan
Program Pengembangan
UKP UKP
4.1 sd 4.5. Aspek UKP pada
Program PPN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/165/2023

TENTANG STANDAR AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

 Standar 3.1
.
Penyelenggaraan pelayanan
klinis
• Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
pasien dan mutu pelayanan.
• Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan
lingkungan.
 Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan

CPPT

Hak &
Isi
Kewajiban Kajian Regulasi
Pasien
Cara & Bahasa
dipahami D R
Kebutuhan:
Privasi
Partisipasi Kompeten Rencana pemulangan
Asuhan nyeri
Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien
dilaksanakan dengan :

• efektif dan efisien

• sesuai dengan kebutuhan pasien,
• serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.
 Pokok Pikiran 3.1.1

TEMPAT PENDAFTARAN
Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent)
• tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis
lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk
peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna
layanan.
• datang pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat inap, dan
dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
• pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir tambahan
persetujuan umum yang berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan pilihan
makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi, serta pengunjung.
TEMPAT PENDAFTARAN
• mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap.
• Informasi disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan
jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.
• Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus
- memahami tanggung jawab mereka dan
- bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan
- mengedepankan hak pasien.
TEMPAT PENDAFTARAN
Keselamatan pasien
• identifikasi pasien, minimal dengan dua identitas yang relatif tidak
berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam
medis, serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat.
• Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen pendaftaran,
termasuk ketersediaan perjanjian kerja sama (PKS) dengan fasiltas
kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKTRL) yang memuat jenis
pelayanan yang disediakan.
PERSETUJUAN RUJUKAN
• Memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang
tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana pasien dan keluarga dapat memberikan
persetujuan
• Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama
pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib
• memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak
mereka untuk membuat keputusan
• tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
• Jika menolak, maka diberitahu tentang alternative pelayanan dan
pengobatan,
misalnya pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien
 ELEMEN PENILAIAN (3.1.1)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas tentang        
prosedur yang mengatur Kebijakan identifikasi dan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
pemenuhan kebutuhan dengan risiko, kendala, dan
pasien dengan risiko, kebutuhan khusus.
kendala, dan kebutuhan
khusus 2. SOP Identifikasi dan
(R) pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

b) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Klinis   Pengamatan Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi terhadap
sesuai dengan kebijakan, (mulai dari pendaftaran sampai surveior terhadap: dan pasien : petugas tentang
pedoman, protokol dengan pemulangan dan
kesehatan, dan prosedur rujukan) · Alur pelayanan Penggalian informasi tentang 1. pelayanan yang
yang ditetapkan dengan · Alur pendaftaran · Pemahaman petugas memperhatikan
menginformasikan hak dan 2. SK tentang kewajiban · Penyampaian dalam menyampaikan hak dan
kewajiban serta menginformasikan hak dan informasi tentang informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
memperhatikan kewajiban serta memperhatikan hak dan kewajiban kewajiban pasien, 2. proses identifikasi
keselamatan pasien (R, O, keselamatan pasien kepada pasien · proses identifikasi pasien termasuk
W, S). 3. SOP pendaftaran pasien di pendaftaran, dan penanganan jika
4. SOP informed consent · pemahaman pasien ditemukan
tentang hak dan kewajiban kendala dalam
pasien, jenis dan jadwal pelayanan (misal
pelayanan kendala Bahasa)
pasien
 ELEMEN PENILAIAN (3.1.1)
Elemen Penilaian R D O W S

c) Puskesmas menyediakan   Pengamatan surveior Pasien  

informasi yang jelas, mudah terhadap: Penggalian informasi:
dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan, · Informasi tentang terkait kemudahan
proses dan alur pendaftaran, jenis pelayanan dan informasi pelayanan di
proses dan alur pelayanan, tarif, jadwal pelayanan, Puskesmas
rujukan, dan ketersediaan tempat · Informasi kerjasama
tidur untuk Puskesmas rawat inap rujukan,
(O, W). informasiketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta   Dokumen General   Pasien  
saat pertama kali pasien masuk Concent Penggalian informasi
rawat jalan dan setiap kali masuk tentang:
rawat inap (D, W)
pemberian informasi
persetujuan pasien
sebelum dilakukan
pelayanan
R
Alur pendaftaran
Contoh General Consent
 Standar 3.2.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan

• dilaksanakan secara paripurna.

• digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
• Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun,
• dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi.

Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,

keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
 Pokok Pikiran 3.2.1

Skrining
• dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien
• untuk memilah pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi
kondisi kegawatan dan kebutuhan pasien ,yang dipandu dengan
prosedur skrining yang dibakukan (SOP Skrining)

Proses kajian pasien merupakan proses yang

• berkesinambungan dan dinamis,
• baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
• menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan.
• Kajian pasien meliputi:
• mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status
sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi
tersebut, maka dilakukan : SOAP

- S ------ Subjektif ,anamnesis

- O-------Objektif ,(pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
- A------- Assesment atau analisis ); analisis data dan informasi yang diperoleh
yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan
- P---------Plan ,Perencanaan ,membuat rencana asuhan ,yaitu menyusun
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
Kajian Awal :
• Dilakukan pada saat pasien pertama kali diterima
• dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari
disiplin yang lain
• meliputi status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi,
kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan
• perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri.

Kajian Ulang :
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap dengan dilakukan secara
berkesinambungan sesuai perkembangan kondisi kesehatannya
D
Kajian Pasien
• Kajian Pasien dan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional
yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten ( = melaksanakan tugas
profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi, kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, yang didapat serta ada
sertifikat kompetensi ).
• Kajian pasien dilakukan secara individual atau tim kesehatan antarprofesi jika
diperlukan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien). Jika diperlukan
harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
 Informed Concent :
• Salah satu bentuk hak untuk mengambil keputusan dan dilibatkan
terhadap asuhan yang akan diperoleh mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
• Pemberian informasi dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang
bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain
apabila dokter yang bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan
sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.
Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
Rencana Asuhan
• Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja
sama dalam menyusun rencana asuhan klinis.
• disusun berdasarkan hasil kajian (diagnosis)
• memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta
memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, juga mencakup
komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.
• Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.
• Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi lulusan
dengan kejelasan perincian wewenang menurut peraturan perundang-
undangan- undangan.
• Pada kondisi tertentu (misalnya pada kasus penyakit tuberkulosis (TBC)
dengan malanutrisi, perlu penanganan secara terpadu dari dokter,
nutrisionis, dan penanggung jawab program TBC, pasien memerlukan
asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan
pasien.
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerja sama
antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
• Pasien/keluarga pasien perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan
edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan
petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah dipahami agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami
konsekuensi asuhan yang diberikan.
Pelimpahan Wewenang

• secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang lain.
Pelimpahan Wewenang

• Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang

telah dimiliki oleh penerima pelimpahan

• Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan

pemberi pelimpahan
• Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan
yang diberikan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
• secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain.
• hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat
dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.

Elemen Penilaian
a) Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai
dengan panduan
praktik klinis,termasuk penangan 2. SOP pengkajian awal klinis
nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
b) Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan wewenang 1.
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif
yang diberikan (R, D).
ELEMEN PENILAIAN (3.2.1)
R D O W S
1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveior Dokter, Perawat,  
pengkajian, rencana dan dokter yang dituangkan ke terhadap proses: Bidan
asuhan, pemberian asuhan dalam form pengkajian skrining
dan pendidikan · Pengkajian awal Penggalian informasi
pasien/keluarga 2. Telaah rekam medis jika ada · Triase (proses terkait skrining dan
medis, kajian penunjang medis, skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal
dan kajian keperawatan secara paripurna
(screening) yang dalam
meliputi: kajian medis, 3. SOP Penulisan Rekam Medis mengidentifikasikebut
kajian penunjang medis, termasuk penulisan jika ada uhan pelayanan
dan kajian keperawatan penanganan nyeri pasien
(lokasi nyeri)keluhan nyeri
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
Dokumen kualifikasi petugas      
yang dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan wewenang dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti dilakukan
kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
 ELEMEN PENILAIAN (3.2.1)
Elemen Penilaian R D O W S

c) Rencana asuhan dibuat   1. Telaah Rekam Medis   Dokter, perawat, bidan,  

berdasarkan hasil pengkajian awal, petugas gizi dan
dilaksanakan dan dipantau, serta 2. Bukti dilakukan asuhan farmasi
direvisi berdasarkan hasil kajian pasien sesuai rencana, tentang
lanjut sesuai dengan perubahan PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
kebutuhan pasien (D, W). asuhan kolaboratif,
3. Tdk ada pengulangan Penggalian informasi
yang tidak perlu terkait rencana asuhan

S : Subjective O : Objective A
: Assesment P : Planning

d) Dilakukan asuhan pasien,   Catatan Perkembangan   Dokter, perawat, bidan,  

termasuk jika diperlukan asuhan Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan
secara kolaboratif sesuai dengan farmasi tentang
rencana asuhan dan panduan asuhan kolaboratif
praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam Penggalian informasi
medis dan tidak terjadi pengulangan tentang asuhan secara
yang kolaboratif
tidak perlu (D, W).
 ELEMEN PENILAIAN (3.2.1)
Elemen Penilaian R D O W S
e) Dilakukan   1. Bukti dilakukan Pengamatan    
penyuluhan/pendidi kan pemberian surveyor
kesehatan dan evaluasi serta penyuluhan/pendi
tindak lanjut bagi pasien dan dikan kesehatan Pelaksanaan
keluarga dengan metode yang kepada penyuluhan/pen
dapat pasien/keluarga d idikan
dipahami oleh pasien dan 2. Evaluasi kesehatan bagi
keluarga (D, O). pemahaman pasien pasien dan
dan keluarga keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi

f) Pasien atau keluarga pasien   Dokumen Informed      

memperoleh informasi mengenai Concent
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)
D
D
D
D
Form pemberian D
edukasi
 Standar 3.3

Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai

prioritas pelayanan.

Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan

kebutuhan darurat, mendesak atau segera.
Kriteria 3.3.1

• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun

berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan
pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
 Pokok Pikiran 3.3.1

• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu

pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

• Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan

penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa
yang timbul berdasarkan:
(1) ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
(2) dapat meninggal dalam hitungan jam
(3) trauma ringan
(4) sudah meninggal
Pokok Pikiran 3.3.1
• Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila
tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala
penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne
 ELEMEN PENILAIAN (3.3.1)
Elemen Penilaian R D O W S

a) Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di Simulasi
dasar kegawatdaruratan sebagai pelayanan klinis pelayanan
tahap triase sesuai dengan 2. SK tentang triase terhadap kegawatdaruratan: pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur 3. Panduan Tata pelaksanaan triage
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). laksana Triase pelayanan klinis dan Penggalian
4. SOP triase triase informasi terkait
5. SOP pelaksanaan
Penanganan prosedur triage
gawat darurat

b) Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan    

perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa pelayanan pelaksanaan surveior terhadap
dan distabilisasi terlebih dahulu rujukan stabilisasi
sesuai dengan kemampuan 2. Bukti pelaksanaan Proses penanganan
Puskesmas dan dipastikan dapat 2. SOP Rujukan rujukan yang pasien rujukan
diterima di FKRTL sesuai dengan berisikan komunikasi (pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur dan SBAR sebelum stabilisasi dan
yang ditetapkan (R, D, O). rujukan, observasi komunikasi sebelum
selama rujukan, rujukan)
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
RS rujukan.
 Standar 3.4
Pelayanan anestesi lokal dan tindakan

• Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan

dengan sesuai standar.
• Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Kriteria
3.4.1
• Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai
dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
 Pokok Pikiran 3.4.1

ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN BEDAH

• terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga

berencana,

• harus memenuhi standar dan peraturan perundang- undangan serta

kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

1. penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa,

geriatri, dan anak atau pertimbangan khusus;
2. dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif;
3. persyaratan persetujuan khusus;
4. kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana;
5. ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi;
6. teknik melakukan anestesi lokal;
7. frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan;
8. tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat;
9. tata laksana terhadap komplikasi; dan
10. bantuan hidup dasar.
 ELEMEN PENILAIAN (3.4.1)
Elemen Penilaian R D O W S

a) Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter gigi,  
dilakukan oleh tenaga pelayanan pasien dengan surveior terhadap perawat, bidan,
kesehatan yang kompeten anastesi anastesi dan tenaga
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP proses pelayanan Kesehatan
prosedur (R, D, O, W). pelayanan anastesi oleh
anastesi tenaga kesehatan Penggalian
(menyesuaikan informasi tentang
kondisi di pelaksanaan
Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas

b) Jenis, dosis, dan teknik   Telaah rekam medis      

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
 Standar 3.5

Pelayanan Gizi

• Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara
reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan
Kriteria
3.5.1.
• Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
yang tersedia secara reguler.
 Pokok Pikiran 3.5.1

• Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien

berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi,
dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien.
• Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena itu, makanan perlu
disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
• Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien.
• Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan
makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan serta
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam proses
tersebut.
• Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar
angka kecukupan gizi.
• Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata
zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis
kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai derajat
kesehatan yang optimal.
• Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas
diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil
penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai dengan proses asuhan
gizi terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi
di Puskesmas.
• Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat
dan didokumentasikan di dalam rekam medis dengan
baik.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
bila makanan sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan
yang berkompeten dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
D
D
D
 ELEMEN PENILAIAN (3.5.1)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling 1. Hasil konseling gizi   Petugas gizi  
berdasar kajian kebutuhan gizi Gizi kepada pasien
pada pasien sesuai dengan 2. SOP Kajian 2. Hasil kajian Penggalian
kondisi kesehatan dan kebutuhan Kebutuhan Gizi kebutuhan gizi pada informasi tentang
pasien (R,D, W). Pasien pasien rencana asuhan gizi

b) Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi  

disimpan dengan cara yang baku makanan penyimpanan surveior terhadap
untuk mengurangi 2. SOP makanan Penggalian
risiko kontaminasi dan Penyimpanan 2. Catatan cara penyimpanan informasi tentang
pembusukan (R,D, O, W). makanan pemisahan makanan makanan cara penyimpanan
yang cepat makanan
membusuk
c) Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi  
makanan dilakukan sesuai makanan identifikasi makanan surveior terhadap
dengan jadwal dan pemesanan, 2. SOP Pemberian sebelum diberikan ke Penggalian
serta hasilnya didokumentasikan makanan pasien proses distribusi informasi tentang
(R, D, O, W) 2. Form distribusi makan dan pemberian distribusi dan
3. Jadwal pemberian makanan kepada pemberian makanan
makan pada pasien pasien kepada pasien
 ELEMEN PENILAIAN (3.5.1)
Elemen Penilaian R D O W S
d) Pasien dan/atau keluarga   Bukti dilakukan pemberian      
pasien diberi edukasi tentang edukasi gizi kepada pasien
pembatasan diet pasien dan dan / atau keluarga pasien
keamanan/kebersihan jika keluarga ikut
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi bagi pasien
pasien (D).

e) Proses kolaboratif   CPPT ( Catatan   Petugas gizi  

digunakan untuk Perkembangan Pasien
merencanakan, memberikan, Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi
dan memantau pelayanan gizi medis tentang pelaksanaan
(D, W). kolaborasi dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan gizi
f) Respons pasien   CPPT ( Catatan      
pelayanan Gizi dipantau dan Perkembangan Pasien
dicatat dalam rekam Terintegrasi) dalam rekam
medisnya (D) medis
 Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien

Pemulangan dan tindak lanjut pasien

dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain,

rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Kriteria 3.6.1.
• Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang
bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu
oleh prosedur baku.
 Pokok Pikiran 3.6.1

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, perlu ditetapkan

kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak
lanjut.

• Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain

menyusun rencana pemulangan bersama dengan pasien/keluarga
pasien. Rencana pemulangan tersebut berisi instruksi dan/atau
dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga
pasien pada saat pemulangan ataupun tindak lanjut di rumah, sesuai
dengan hasil kajian yang dilakukan.
Perlu ditetapkan Kriteria Pemulangan

pasien layak untuk dipulangkan misalnya :

▻ Pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap
▻ Pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
▻ Pasien karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL
▻ Pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah
perawatan,
▻ Pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga
pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
RESUME PASIEN PULANG
• memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap.
• diperlukan agar pasien/keluarga pasien memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal

Resume ini berisikan:

1. riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik;
2. indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas lain;
3. prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan;
4. obat yang sudah diberikan dan obat untukpulang;
5. kondisi kesehatan pasien; dan
6. instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada pasien, termasuk
RESUME MEDIS

• Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas:

1. identitas Pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan .
• Resume medis saat pasien pulang dari rawat inap terdiri atas:
1. data umum pasien;
2. anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan);
3. pemeriksaan; dan
4. terapi, tindakan dan / atau anjuran.
D
D
 ELEMEN PENILAIAN (3.6.1)
Elemen Penilaian R D O W S

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/      

perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan yang lain pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
melaksanakan gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, dan dengan persalinan dan lanjut
asuhan tindak lanjut bayi
sesuai dengan rencana
yang disusun dan 2. SOP pemulangan dan
kriteria pemulangan (R,D) tindak lanjut pasien,

b) Resume medis   Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat,  

diberikan kepada pasien Telaah catatan dalam surveior terhadap Bidan
dan pihak yang resume medis yang pemberian resume Penggalian
berkepentingan saat diberikan kepada medis informasi tentang
pemulangan atau rujukan pasien, didalam rekam oleh tenaga medis pemberian
(D, O, W) medis pada saat resume medis
pelaksanaan pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
 Standar 3.7

Pelayanan Rujukan

• Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan

dan prosedur.
• Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
Kriteria 3.7.1

Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan

ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Pokok Pikiran 3.7.1

• Pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan

Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas,
berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke FKTRL ,Puskesmas lain, perawatan
rumahan (home care), dan paliatif.
• Berikan surat pengantar rujukan ,untuk memastikan kontinuitas pelayanan
serta informasi tentang kondisi pasien yang meliputi kondisi klinis pasien,
prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.
• harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan
sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di
tempat rujukan pada saat yang tepat.
• Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk
memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKTRL
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses
rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
tersebut dengan konsekuensinya.
• Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga
yang menemani, termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses
rujukan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten
terus memantau kondisi pasien
• fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien.
• Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
standar rujukan.
• Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan yang meliputi
1. Alasan rujukan,
2. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta
3. Kapan rujukan harus dilakukan.
 monitoring selama rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL
Dokumentasikan
dalam rekam medis
D
3.7.1
 ELEMEN PENILAIAN (3.7.1)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Pasien/keluarga terdekat pasien     Pasien/keluarga pasien  
memperoleh informasi rujukan dan 1. Surat Persetujuan rujukan
memberi persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien pelayanan rujukan dan
dan kriteria rujukan untuk menjamin persetujuan untuk dilakukan
kelangsungan layanan ke fasilitas rujukan
kesehatan yang lain Catatan:
(D, W). Jika ada kasus rujukan

b) Dilakukan komunikasi dengan   1. Bukti komunikasi efektif (SBAR   Petugas yang memberikan  
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan dan TBAK) dengan fasilitas rujukan
rujukan dan dilakukan tindakan kesehatan rujukan
stabilisasi terlebih dahulu kepada 2. Telaah Rekam medis (catatan Penggalian informasi tentang
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi stabilisasi pasien sebelum pelaksanaan komunikasi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dirujuk ke FKTRL), dengan fasilitas kesehatan
dan wewenang yang dimiliki agar 3. Ceklist persiapan pasien yang menjadi tujuan rujukan
keselamatan pasien selama rujukan. dan pelaksanaan monitoring
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, /stabilisasi pasien
W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan

c) Dilakukan serah terima pasien   1. Resume pasien,   Petugas yang memberikan  

yang disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation, background,
assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W)
2. Bukti serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
rujukan
Penggalian informasi tentang
proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik dari
FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan
hasilnya dicatat dalam rekam medis.

• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.

• Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan

(monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik
 ELEMEN PENILAIAN (3.7.2)
Elemen Penilaian R D O W S

a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan    

Dokter/dokter gigi penangggung balik medis/CPPT yang surveior terhadap:
jawab pelayanan melakukan 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang
kajian ulang kondisi medis 3. SOP Kajian ulang oleh dokter/ dokter pelaksanaan
sebelum menindaklanjuti umpan kondisi pasien rujuk gigi tentang kondisi pengkajian ulang
balik dari FKRTL sesuai dengan balik FKTRL dan pasien program rujuk kondisi pasien
kebijakan tindak lanjut balik program rujuk balik
dan prosedur yang ditetapkan (R, 2. Surat rujuk balik dari
D, O). RS

b) Dokter/dokter gigi   Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan Dokter/dokter gigi  

penanggung jawab pelayanan tentang tindak lanjut surveior terhadap penanggung jawab
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan rujukan pelaksanaan tindak Penggalian informasi
sesuai dengan kebijakan dan lanjut terhadap tentang
prosedur yang ditetapkan (D, O, rekomendasi umpan
W). balik rujukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan

c) Pemantauan dalam proses   Hasil pelaksanaan      

rujukan balik harus dicatat dalam monitoring proses rujuk
formulir pemantauan (D) balik dalam CPPT
 Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam
Medis
Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 Pokok Pikiran 3.8.1

• Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan

kebijakan dan prosedur.

• Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi

data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis

• dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan,

manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak
akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
• Rekam medis merupakan
sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga
menjadi media komunikasi yang
penting. Agar informasi ini
berguna dan mendukung asuhan
pasien secara berkelanjutan,
rekam medis harus tersedia
selama asuhan pasien dan setiap
saat dibutuhkan serta dijaga
untuk selalu mencatat
perkembangan terkini dari
kondisi pasien.
• Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
• Perlu dilakukan standarisasi :
(1) kode diagnosis,
(2) kode prosedur/tindakan, dan
(3) simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh
digunakan
(4) kemudian pelaksanaannya dipantau untuk mencegah
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk
dapat mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai
ketentuan.
• Isi rekam medis disepakati oleh Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi
asuhan yang lain (PPA) sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam
pelaksanaan asuhan pasien.
• Penyelenggaraan rekam medis meliputi kegiatan :
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan; dan
(9) pemusnahan rekam medis

• dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
• Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat
alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai
informasi klinis dalam rekam medis.

• Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi,

dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan

• Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter,

dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan dalam satu
fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara
terintegrasi.
• Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan
nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan.
• Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret
satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan
tanggal; dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf
dan tanggal. (untuk rekam mediks elektronik lihat peraturan perundangan)
Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:

1) identitas pasien;
2) tanggal dan waktu;
3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) diagnosis;
6) rencana penatalaksanaan;
7) pengobatan dan/ atau tindakan;
8) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
10) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
12) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.
• Isi Rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya:

1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan jika diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
14) Nama dan tanda tangan dokter. Dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayana kesehatan.
Isi Rekam medis gawat darurat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Rencana penatalaksanaan
9) Pengobatan dan/ atau tindakan
10) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
11) Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
13) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan :

• penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya.

• Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya
terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
• Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.
• Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnahkan
setelah melampui periode waktu penyimpanan (retensi) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan,
• kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik tidak
dimusnahkan
 Elemen Penilaian 3.8.1:
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan
1. registrasi pasien;
2. pendistribusian rekam medis;
3. isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
4. pengolahan data dan pengkodean;
5. klaim pembiayaan;
6. penyimpanan rekam medis;
7. penjaminan mutu;
8. pelepasan informasi kesehatan;
9. pemusnahan rekam medis; dan
10. termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
REKAM MEDIS
• diisi secara lengkap dan dengan
• tulisan yang terbaca serta
• harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
• apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, O, W).
 ELEMEN PENILAIAN (3.8.1)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan 1. SK 1. Kelengkapan rekam Pengamatan surveior Petugas rekam medik  
secara berurutan dari sejak pasien masuk penyelenggaraan medis terhadap : Penggalian informasi:
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal rekam medis
meliputi kegiatan. 2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan rekam tentang
(1) registrasi 2. SK tentang akses dan tidak boleh medis di Puskesmas penyelenggaraan,
pasien; rekam medis dipakai dalam rekam pendistribusian,
(2) pendistribusian rekam medis; medis pengolahan data dan
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi 3. SOP pelayanan pengkodean dan
klinis; rekam medis 3. Penulisan Riwayat penyimpanan
(4) pengolahan data dan pengkodean; alergi pasien pada serta pemusnahan
(5) klaim pembiayaan; 4. SOP pengisian rekam medis rekam medis
(6) penyimpanan rekam medis; rekam medis berita acara
(7) penjaminan mutu; pemusnahan rekam
(8) pelepasan informasi kesehatan; medis, sesuai ketentuan
(9) pemusnahan rekam medis; dan peraturan perundang-
(10) termasuk riwayat alergi obat, undangan
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)

b) Rekam medis diisi secara lengkap dan   Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/  
dengan tulisan yang terbaca serta harus terhadap : atau tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan tanda Penggalian informasi
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga pengisian rekam medis tentang :
kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan; apabila ada pengisian rekam medis
kesalahan dalam
melakukan dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
 Standar 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
• Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
 Pokok Pikiran 3.9.1

Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.

(SK)

Ada kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,

penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3.
Agar supaya pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil pemeriksaan
yang tepat.

Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko

infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis, darah
dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
Regulasi (SK dan SOP) pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:

1. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat

dan kemampuan Puskesmas
2. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
3. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
4. permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
5. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
6. pemeriksaan laboratorium
7. kesehatan dan keselamatan kerja (K3) dalam pelayanan laboratorium
8. penggunaan alat pelindung diri (APD)
9. pengelolaan reagen
PMI dan PME
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya pemantapan
mutu internal (PMI) dan pemantapan mutu eksternal (PME) di Puskesmas.
Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME) secara periodik

yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah.

RUJUKAN PEMERIKSAAN
Jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena
keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan rujukan pemeriksaan
laboratorium dengan prosedur yang jelas.
WAKTU PELAPORAN HASIL LABORATORIUM
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk
melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.

Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat, diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan dengan
bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
REAGENSIA DAN BAHAN LAINNYA

• harus diidentifikasi dan ditetapkan

• dilakukan evaluasi periodik terhadap ketersediaan dan penyimpanan untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
• Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk memastikan pemberian label yang
lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
NILAI NORMAL dan NILAI RUJUKAN

• Ditetapkan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan, ditetapkan sesuai dengan

peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan
harus dilengkapi dengan rentang nilai.
• Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan atau ada perubahan terkait perkembangan ilmu dan teknologi, harus
dilakukan evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan
laboratorium.
• jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas,ada prosedur
rujukan spesimen dan pasien,
 hematologi

tinja Kimia klinik

Jenis
pemeriksaan
Laboratorium

Urinalisis Mikro
parasito

imunologi
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan merujuk pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Yang perlu diperhatikan di Laboratorium

• Simbol dan pelabelan reagensia B3

• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
6. Simbol untuk B3 klasifikasi bersifat iritasi
(irritant)
Warna dasar putih dengan garis tepi tebal berwarna merah.
Simbol berupa gambar tanda seru berwarna hitam. Simbol ini
menunjukkan suatu bahan yang memiliki karakteristik sebagai
berikut :
a.padatan maupun cairan yang terjadi kontak secara
langsung dan/atau terus menerus dengan kulit atau selaput
lendir dapat menyebabkan iritasi atau peradangan ;

b.Toksisitas sistemik pada organ target spesifik karena

paparan tunggal dapat menyebabkan iritasi pernafasan,
mengantuk atau pusing;

c.Sensitasi pada kulit yang dapat menyebabkan reaksi alergi

pada kulit ; dan/atau

d.Iritasi /kerusakan parah pada mata yang dapat

menyebabkan iritasi serius pada mata.
 Simbol dan label limbah
•B3
Permen LH no 14/2013 : Simbol dan Label Limbah B3
Contoh Material Safety Data Sheet
(MSDS)
Prinsip Penyimpanan
B3
Tinjau symbol, label, MSDS

Secondary containment

Cukup terang, ventilasi baik, suhu sesuai

FIFO

Monitoring
Sarana keselamatan
Spill
kit
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan

1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen

2. Petugas lab tidak

melepaskan sarung
tangan selama
satu hari penuh

3. Petugas masih
melakukan
recapping
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan
3.9.1 Elemen Penilaian:

a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
b. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (R, D, W)
c. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi (1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R, D, O,
W)
d. Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D,O,W)
e. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil

Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal, rentang
nilai rujukan untuk setiap jenis 2.
pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
ELEMEN PENILAIAN (3.9.1)
R D O W S
1. SK jenis pelayanan        
laboratorium
SK tentang rentang nilai
normal laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah

b) Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet   Petugas  
bahan lain tersedia sesuai esensial dan bahan lain (MSDS) tiap reagen Laboratorium
dengan jenis pelayanan yang 2. SOP penyimpanan 2. Bukti penyimpanan dan Penggalian
ditetapkan, pelabelan, dan reagen esensial dan pelabelan reagensia sesuai informasi
penyimpanannya, termasuk bahan lain dengan regulasi (check list), tentang
proses untuk menyatakan jika 3. SOP Bahan Medis Habis 3. Bukti perhitungan kebutuhan Pengelolaan
reagen tidak tersedia (R, D, W). pakai (bahan dan reagensia termasuk buffer reagen,
alatnya) stock, pelabelan dan
4. SOP penyampaian 4. Bukti pemesanan reagensia, penyimpanan
pelayanan laboratorium 5. Check list monev
jika reagen tidak tersedia ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
 ELEMEN PENILAIAN (3.9.1)
Elemen Penilaian R D O W S
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium  
pelayanan laboratorium, tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
yang meliputi (1) sampai pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan tentang pelaksanaan
dengan (9), dilaksanakan 2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi pelayanan laboratorium
sesuai dengan kebijakan laboratorium meliputi angka 1 meliputi angka 1
dan prosedur yang angka 1 s.d.9 sesuai pokok s.d.9 sesuai
ditetapkan (R, D, O, W). s.d. 9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran
pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium  
internal dan pemantapan pelaksanaan PMI dan dan PME surveior tentang Penggalian informasi
mutu eksternal dilakukan PME 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI dan tentang pelaksanaan
terhadap pelayanan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi bukti dilakukan PME PMI dan hasil PME
laboratorium sesuai dengan Mutu Internal penyimpangan
ketentuan peraturan 3. SOP Pemantapan
perundang- undangan dan Mutu Eksternal
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak   1. Bukti hasil evaluasi   Petugas Laboratorium  
lanjut dilakukan terhadap terhadap waktu Penggalian informasi
waktu pelaporan hasil pelaporan hasil tentang pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan evaluasi dan tindaklanjut
(D, W) laboratorium terhadap waktu
2. Bukti Hasil tindaklanjut pelaporan hasil
dari pelaksanaan pemeriksaan
evaluasi laboratorium
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian

Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
Kriteria 3.10.1

Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan.
 Pokok Pikiran 3.10.1:

Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas,oleh karena

itu, jenis dan jumlah obat serta bahan medis habis pakai
(BMHP) harus tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.

PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI dan BMHP terdiri

dari:
1. Perencanaan kebutuhan
2. Permintaan
3. Penerimaan
4. Penyimpanan
5. Pendistribusian
6. Pengendalian
7. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan

8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan

PELAYANAN FARMASI di Puskesmas terdiri dari:

1. Pengkajian resep dan penyerahan obat

2. Pemberian informasi obat (PIO)
3. Konseling
4. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
5. Rekonsiliasi obat
6. Pemantauan terapi obat (PTO)
7. Evaluasi penggunaan obat
OBAT KADALUARSA (out of date)
Penarikan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat
substitusi dari peredaran dikelola sesuai dengan kebijakan
dan prosedur.

FORMULARIUM OBAT
yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan
dalam pemberian pelayanan kepada pasien dengan
mengacu pada formularium nasional; pemilihan jenis obat
dilakukan melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan
dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan,
dan efisiensi.
KEHABISAN STOK OBAT
perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
obat tersebut dan saran untuk penggantinya .Jika terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional, atau sebab lain yang tidak dapat
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal,.

ASLI dan AMAN

Obat harus terjamin keaslian dan keamanannya. Oleh karena itu, perlu dilakukan
pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan,
penerimaan,penyimpanan,pendistribusian, dan penggunaan obat.
TELAAH RESEP

• Peresepan dilakukan oleh tenaga medis.

• meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan farmaseutik, dan
persyaratan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan, antara lain,
a. ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan
obat
b. waktu pemberian;
c. duplikasi pengobatan;
d. potensi alergi atau sensitivitas;
e. interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
f. variasi kriteria penggunaan;
g. berat badan pasien dan/atau informasi fisiologik lainnya;
h. kontra indikasi.
KAJIAN BENAR (5 benar)
meliputi ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan
rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.

DICATAT DI REKAM MEDIS

Untuk Puskesmas rawat inap, penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang
dibawa ke Puskesmas, yang diresepkan, maupun yang dipesan di Puskesmas, diketahui dan
dicatat dalam rekam medis.

PENGAWASAN OBAT
Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat psikotropika sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
HIGHT ALLERT
(= obat yang perlu diwaspadai) adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila ada
salah penggunaan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
terdiri atas :
1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan,
seperti : insulin, heparin, atau kemoterapeutik

2. LASA (Look alike sound alike ) disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM) yaitu obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik sama.
seperti : : Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
KEBERSIHAN dan KEAMANAN
harus dilakukan mulai dari pengadaan,penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat
substitusi agar obat layak dikonsumsi oleh pasien,

SK dan SOP PENYAMPAIAN OBAT

Puskesmas menetapkan kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara
penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.

MEDICATION ERROR
Pemantauan obat pasien oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan yang lain untuk
mencegah medication error.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien
atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi kejadian efek samping obat
OBAT EMERGENCY atau obat gawat darurat.
Yang harus dipenuhi :
✔ Obat bisa cepat diakses ,
✔ lokasi penyimpanan ditetapkan di tempat pelayanan
✔ harus disuplai ke lokasi tersebut oleh tenaga farmasi secara berkala.
✔ SOP Obat Emergensi : untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak, atau kedaluwarsa.
REKONSILIASI OBAT
merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah
didapat pasien.
Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pelayanan obat
(medication error), seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis, atau interaksi
obat.

Tujuan dilakukannya rekonsiliasi obat adalah:

o memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien;
o mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi
dokter; dan
o mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.
Tahap proses rekonsiliasi obat adalah sebagai berikut.
1. Pengumpulan data.
Tahap ini dilakukan dengan mencatat data dan memverifikasi obat yang
sedang dan akan digunakan pasien yang meliputi nama obat, dosis, frekuensi,
rute, obat mulai diberikan, obat diganti, obat dilanjutkan, obat dihentikan,
riwayat alergi pasien, serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus
untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat tanggal kejadian, obat yang
menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi,
dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan obat didapatkan dari
pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan
rekam medis (medication chart). Data obat yang dapat digunakan tidak lebih
dari tiga bulan sebelumnya. Pada semua obat yang digunakan oleh pasien,
baik resep maupun obat bebas termasuk herbal, harus dilakukan proses
rekonsiliasi.
2. Komparasi.
Petugas kesehatan membandingkan data obat yang pernah, sedang, dan akan
digunakan. Ketidakcocokan (discrepancy) adalah bilamana ditemukan
ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat
pula terjadi bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan, atau diganti tanpa
ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medis pasien.
Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat
penulisan resep ataupun tidak disengaja (unintentional) ketika dokter tidak tahu
adanya perbedaan pada saat menuliskan resep.
3. Konfirmasi
Dilakukan oleh apoteker kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian
dokumentasi.
Bila ada ketidaksesuaian, dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam.

Hal lain yang harus dilakukan oleh apoteker adalah:

a. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak
disengaja;
b. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan
c. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi obat.

4. Komunikasi.
Komunikasi dilakukan dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat
mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap
informasi obat yang diberikan.
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
 3.10.1 Elemen Penilaian:

a) Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,O,W)
c) Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,O,W)
d) Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat (R,D, O, W)
e) Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (R,D,O,W)
f) Obat gawat darurati tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
(R,O, D, W)
g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W)
 ELEMEN PENILAIAN (3.10.1)
Elemen Penilaian R D O W S
a) Tersedia daftar formularium   1. Formularium Obat      
obat puskesmas (D). Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat

b) Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi  

sediaan farmasi dan bahan medis pelayanan pengawasan pengelolaan surveior terhadap Penggalian
habis pakai kefarmasian dan penggunaan obat pengelolaan informasi tentang
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang oleh Dinas Kesehatan sediaan farmasi dan farmasi dan bahan
dengan pedoman dan prosedur pengelolaan sediaan 2. Bukti penerimaan bahan medis habis medis habis pakai
yang telah ditetapkan (R, D, O, farmasi dan bahan obat dan kartu stok obat pakai
W). habis pakai 3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO

c) Dilakukan rekonsiliasi obat 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan Petugas Farmasi  
dan pelayanan farmasi klinik oleh obat 2. Bukti asuhan farmasi surveior terhadap Penggalian
tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP pelayanan dalam CPPT rekam medis pelaksanaan informasi tentang
dengan prosedur yang telah farmasi klinik rekonsiliasi obat dan pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, pelayanan farmasi rekonsiliasi obat dan
W). klinik pelayanan farmasi
klinik
 ELEMEN PENILAIAN (3.10.1)
Elemen Penilaian R D O W S
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi  
resep dan pemberian obat dengan dan pemberian obat surveior terhadap Penggalian informasi
benar pada setiap pelayanan kajian resep dan tentang kajian resep
pemberian obat (R, D, O, W) pemberian obat dan pemberian obat

e) Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi  
setiap pasien tentang indikasi dan informasi obat (PIO) terhadap Penggalian informasi
cara penggunaan obat (R, D, O, pelaksanaan PIO tentang pelaksanaan
W). PIO

f) Obat gawat darurat tersedia 1. SOP Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang  
pada unit yang diperlukan dan penyediaan dan emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
dapat diakses untuk memenuhi penyimpanan obat monitoringnya 1. Bukti penyimpanan obat Penggalian informasi
kebutuhan yang bersifat gawat gawat darurat evaluasi ketersediaan emergensi, cara tentang pelaksanaan
darurat, lalu dipantau dan 2. SOP obat dan kesesuaian mengakses, pengelolaan obat
diganti tepat waktu setelah pemantauan/ peresepan dengan pemantauan dan gawat darurat Petugas
digunakan atau jika kedaluwarsa monitoring obat formularium penggantian obat farmasi
( R, D, O, W). gawat darurat 2. Bukti hasil emergensi, Penggalian informasi
secara berkala tindaklanjut dari jumlah stock obat tentang pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi evaluasi dan
obat dan kesesuaian tindaklanjut terhadap
peresepan dengan ketersediaan obat dan
formularium. kesesuain peresepan
dengan formularium.
TERIMA
KASIH