ASESMEN AWAL DAN RENCANA NRM

Nama
:
:
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :
Alamat :
GAWAT DARURAT (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TANGGAL : JAM : WIB TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau
 Neck Collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya: Kuning DOA

 Bebas  Stridor  Batuk

A  Sputum
 Snoring
 Gurgling
 Mengi
 Napas spontan  Dispnea  Takipnea
B
PENGKAJIAN PRIMER

 Sulit bicara  Ortopnea  Bradipnea

 Napas cuping hidung  Penggunaan otot bantu napas  Henti napas
 Akral hangat  Bradikardia  Pucat
 Akral dingin  Takikardia  Sianosis
C  Nadi teraba kuat
 Nadi teraba lemah
 CRT < 2 detik
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada
 Diaforesis
 Frekuensi nadi normal  Palpitasi
 Compos mentis  Delirium  Stupor
 Apatis  Somnolen  Koma
 Kejang  Gelisah
 Pusing  Hemiparesis
EYE VERBAL MOTORIK
D  4 – Buka spontan  5 – Orientasi baik  6 – Patuhi perintah
SKOR GCS

 3 – Buka diperintah  4 – Bingung  5 – Lokalisasi nyeri

 2 – Buka dengan nyeri  3 – Kata-kata kacau  4 – Fleksi normal terhadap nyeri
 1 – Tidak ada respons  2 – Bersuara tanpa arti  3 – Fleksi abnormal
 1 – Tidak ada respons  2 – Ekstensi abnormal
TOTAL:  1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENGKAJIAN SEKUNDER
RIWAYAT

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

 Tidak tahu  Ada :
 Tidak ada Respons alergi :
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
 Hipertensi  Penyakit jantung  Merokok  Lainnya:
 DM  Asma  Alkohol
Frek. Napas SaO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu  Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
NYERI TTV

 Risiko Rendah
kali/menit % kali/menit mmHg ºC
 Risiko Tinggi
 Tidak nyeri 0  Akut
 Nyeri ringan 1–3  Kronik
 Nyeri sedang 4–6
 Nyeri Berat 7 – 10

 Tidak ada masalah  Sulit konsentrasi  Merasa bersalah  Mencederai orang lain
SOSIAL
PSIKO-

 Cemas  Tegang  Merasa putus asa  Lainnya:

 Panik  Takut  Perilaku agresif
 Marah  Merasa sedih  Mencederai diri
 Ya Tdk Ya Tdk

KEPALA
  Deformitas   Bengkak
  Luka   Hematoma
  Nyeri tekan   Pupil anisokor
Ya Tdk Ya Tdk
LEHER
  Deformitas   Bengkak
  Luka   Distensi vena jugularis
PENGKAJIAN SEKUNDER

  Nyeri tekan   Deviasi trakhea

HEAD TO TOE

Ya Tdk Ya Tdk
  Deformitas   Wheezing
THORAKS

  Luka   Ronkhi
  Nyeri tekan   S3 / S4
  Bengkak   Murmur
  Ekspansi asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
ABDOMEN

  Deformitas   Distensi abdomen

  Luka   Nyeri/kram abdomen
  Nyeri tekan   Hepatomegali
  Anasarka
Ya Tdk Ya Tdk Lainnya:
EKSTREMITA

  Deformitas   Hematoma
  Luka   Perdarahan
S

  Nyeri tekan   Kelemahan otot

  Bengkak   Keterbatasan gerak

Hb : Na : pH :

EKG
PENUNJANG

Ht : K : BE :
LAB.

Leu : Cl : PCO2 :
Tr : Ur : PO2 :

RAD.
GDS : Cr : HCO3 :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif  Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif  Penurunan Kapasitas Adaptif
(D.0001) (D.0013) Intrakranial (D.0066)
 Risiko Aspirasi (D.0006)  Diare (D.0020)  Gangguan Integritas
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)  Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Kulit/Jaringan (D.0129)
 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)  Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)  Nyeri Akut (D.0077)
 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)  Risiko Syok (D.0039)  Nyeri Kronik (D.0078)
 Penurunan Curah Jantung (D.0008)  Hipovolemia (D.0023)  Risiko Infeksi (D.0142)
 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)  Hipervolemia (D.0022)  Lainnya:
 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan  Risiko Hipovolemia (D.0034)
(D.0010)  Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
 Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)  Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 Risiko Perdarahan (D.0012) (D.0027)
 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
(D.0014)

LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Manajemen Jalan Napas (I.01011)  Perawatan Jantung Akut (I.02076)  Pemantauan Tekanan
 Pencegahan Aspirasi (I.01018)  Perawatan Jantung (I.02075) Intrakranial (I.06198)
 Pemantauan Respirasi (I.01014)  Pencegahan Perdarahan (I.02067)  Manajemen Peningkatan
 Terapi Oksigen (I.01026)  Manajemen Diare (I.03101) Tekanan Intrakranial (I.06194
 Manajemen Asam-Basa (I.02036)  Manajemen Cairan (I.03098)  Perawatan Luka (I.14564)
 Manajemen Hipovolemia (I.03116)  Manajemen Elektrolit (I.03102)  Manajemen Nyeri (I.08238)
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)  Resusitasi Jantung Paru (I.02083)  Pencegahan Infeksi (I.14539)
 Pencegahan Syok (I.02068)  Manajemen Hiperglikemia (I.03115)  Lainnya:
 Manajemen Syok (I.02048)  Manajemen Hipoglikemia (I.03116)

Nama Ners Paraf Tanggal :

Jam :