ASESMEN AWAL DAN RENCANA NRM

Nama
: 469***
: Ny. s
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir : 03 07 1979
Alamat : kepek
GAWAT DARURAT (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TANGGAL : 25/februari/2023 JAM : 22:40 WIB TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau
 Neck Collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya: Kuning DOA

 Bebas  Stridor  Batuk

A  Sputum
 Snoring
 Gurgling
 Mengi
 Napas spontan  Dispnea  Takipnea
B
PENGKAJIAN PRIMER

 Sulit bicara  Ortopnea  Bradipnea

 Napas cuping hidung  Penggunaan otot bantu napas  Henti napas
 Akral hangat  Bradikardia  Pucat
 Akral dingin  Takikardia  Sianosis
C  Nadi teraba kuat
 Nadi teraba lemah
 CRT < 2 detik
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada
 Diaforesis
 Frekuensi nadi normal  Palpitasi
 Compos mentis  Delirium  Stupor
 Apatis  Somnolen  Koma
 Kejang  Gelisah
 Pusing  Hemiparesis
EYE VERBAL MOTORIK
D  4 – Buka spontan  5 – Orientasi baik  6 – Patuhi perintah
SKOR GCS

 3 – Buka diperintah  4 – Bingung  5 – Lokalisasi nyeri

 2 – Buka dengan nyeri  3 – Kata-kata kacau  4 – Fleksi normal terhadap nyeri
 1 – Tidak ada respons  2 – Bersuara tanpa arti  3 – Fleksi abnormal
 1 – Tidak ada respons  2 – Ekstensi abnormal
TOTAL: 13  1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri
PENGKAJIAN SEKUNDER
RIWAYAT

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

 Tidak tahu  Ada :
 Tidak ada Respons alergi :
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
 Hipertensi  Penyakit jantung  Merokok  Lainnya:
 DM  Asma  Alkohol
Frek. Napas SaO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu  Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
NYERI TTV

 Risiko Rendah
30kali/menit 61% 112kali/menit 173/101mmHg 36,6ºC
 Risiko Tinggi
 Tidak nyeri 0  Akut
 Nyeri ringan 1 – 3  Kronik
 Nyeri sedang 4–6
 Nyeri Berat 7 – 10

 Tidak ada masalah  Sulit konsentrasi  Merasa bersalah  Mencederai orang lain
SOSIAL
PSIKO-

 Cemas  Tegang  Merasa putus asa  Lainnya:

 Panik  Takut  Perilaku agresif
 Marah  Merasa sedih  Mencederai diri
 Ya Tdk Ya Tdk

KEPALA
Deformitas Bengkak
Luka Hematoma
Nyeri tekan Pupil anisokor
Ya Tdk Ya Tdk
LEHER
Deformitas Bengkak
Luka Distensi vena jugularis
PENGKAJIAN SEKUNDER

Nyeri tekan Deviasi trakhea

HEAD TO TOE

Ya Tdk Ya Tdk
Deformitas Wheezing
THORAKS

Luka Ronkhi
Nyeri tekan S3 / S4
Bengkak Murmur
Ekspansi asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
ABDOMEN

Deformitas Distensi abdomen

Luka Nyeri/kram abdomen
Nyeri tekan Hepatomegali
Anasarka
Ya Tdk Ya Tdk Lainnya:
EKSTREMITA

Deformitas Hematoma
Luka Perdarahan
S

Nyeri tekan Kelemahan otot

Bengkak Keterbatasan gerak

Hb :0,3 Na : pH : Left Ventrikel Hipertrovi (LVH)

EKG
PENUNJANG

Ht :32,9 K : BE :
LAB.

Leu :21,15 Cl : PCO2 :

Tr : Ur : PO2 :

RAD.
GDS : 170 Cr : HCO3 :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif  Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif  Penurunan Kapasitas Adaptif
(D.0001) (D.0013) Intrakranial (D.0066)
 Risiko Aspirasi (D.0006)  Diare (D.0020)  Gangguan Integritas
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)  Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Kulit/Jaringan (D.0129)
 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)  Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)  Nyeri Akut (D.0077)
 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)  Risiko Syok (D.0039)  Nyeri Kronik (D.0078)
 Penurunan Curah Jantung (D.0008)  Hipovolemia (D.0023)  Risiko Infeksi (D.0142)
 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)  Hipervolemia (D.0022)  Lainnya:
 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan  Risiko Hipovolemia (D.0034)
(D.0010)  Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
 Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)  Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 Risiko Perdarahan (D.0012) (D.0027)
 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
(D.0014)

LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Manajemen Jalan Napas (I.01011)  Perawatan Jantung Akut (I.02076)  Pemantauan Tekanan
 Pencegahan Aspirasi (I.01018)  Perawatan Jantung (I.02075) Intrakranial (I.06198)
 Pemantauan Respirasi (I.01014)  Pencegahan Perdarahan (I.02067)  Manajemen Peningkatan
 Terapi Oksigen (I.01026)  Manajemen Diare (I.03101) Tekanan Intrakranial (I.06194
 Manajemen Asam-Basa (I.02036)  Manajemen Cairan (I.03098)  Perawatan Luka (I.14564)
 Manajemen Hipovolemia (I.03116)  Manajemen Elektrolit (I.03102)  Manajemen Nyeri (I.08238)
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)  Resusitasi Jantung Paru (I.02083)  Pencegahan Infeksi (I.14539)
 Pencegahan Syok (I.02068)  Manajemen Hiperglikemia (I.03115)  Lainnya:
 Manajemen Syok (I.02048)  Manajemen Hipoglikemia (I.03116)

Nama Ners Paraf Tanggal : 25 februari 2023

Luthfi MNA Jam : 10:50 WIB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan tindakan 1. Melakukan terapi

efektif b/d sekret kental, keperawatan selama 1 jam nebulizer
dan kelemahan upaya diharapkan nyeri pasien berkurang, 2. Mengajarkan batuk efektif
batuk dengan kriteria hasil :
1. Jalan nafas bersih
2. Tidak ada otot bantu saat bernafas
3. Ttv dalam batas normal

2. Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan tindakan 1. Mengkaji tanda tanda

b/d perubahan membran keperawatan selama 1 jam dispneu
alveolus-kapiler diharapkan nyeri pasien berkurang, 2. Mengevaluasi tingkat
dengan kriteria hasil : kesadaran
1. tidak ada tanda tanda dispneu 3. Kolaborasi pemberian
2. spo2 kembali normal obat antibiotik

3. Risiko penurunan curah Setelah diberikan tindakan 1. Monitor ttv

jantung b/d perubahan keperawatan selama 1 jam 2. Monitor intake
afterload diharapkan nyeri pasien berkurang, dan out put cairan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor spo2
1. Tidak ada tanda tanda
penurunan curah jantung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl & Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi

25/02/2023 1. 1. Melakukan kolaborasi pemberian obat S:

fluimucil Pasien mengatakan sesak
2. Melakukan tindakan memasang nebulizer O:
3. Mengajarkan batuk efektif secara 1. 170/101, nadi : 112, spo2 : 61
perlahan Terpasang nasal kanul 10 lpm
2. Terapi Obat :
 Infuse NaCl 500 cc
 Fluimicil
 Isoniazid

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan monitor
 Vital sign
 Oksigen 10 lpm

25/02/2023 2. 1. Mengkaji tanda tanda dispneu S:

2. Melakukan kolaborasi pemberian obat
antibiotik dengan dokter
 Pasien mengatakan sesak
O:
 110/81, nadi : 112, spo2 :
61
 Terpasang NRM 10 lpm

3. Terapi Obat :
 Infuse NaCl 500 cc
 Fluimicil
 Isoniazid

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan monitor
 Vital sign
 Oksigen 10 lpm
1.
25/02/2023 3. 1. Melakukan monitor ttv S:
2. Melakukan monitor intake dan out put 1. Pasien mengatakan mual dan
cairan pusing
3. Monitor Spo2 O:
1. Terapi obat ISDN sublingual
2. NaCL INFUSE 500
3. TTV : T : 170/100, S : 36,C, N :
90, SPO2 : 60x/menit

A: masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi