ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Preceptee : Syahriah ZA

NIM : P07220219073
Ruang Praktik : ICU
Tanggal : 25 s/d 29 Mei 2020

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 Hipertensi

Ruptur pembuluh darah serebral

PATHWAY STROKE HEMOGROGI

Hemoragik serebral

Penambahan massa

Edema TIK Kompresi

+
Menekan jar. Otak

Pada cereblum Pada batang otak Pada serebrum

Iskemia-hipoksia jar. serebral
Defisit motorik Kesadaran Refleks batuk
Oblongata (ggn.perfusi serebral)
tertekan Ggn. Fungsi Ggn. Pusat Ggn. Persepsi
motorik bicara sensori
Gerakan inkoordinasi

Apatis-Koma Metabolisme anaerob

Ggn.pola
nafas Ggn. Bersihan Ggn. bicara
jalan nafas Kelemahan Penglihatan
Ggn. Mobilitas fisik Asam laktat anggota gerak Peraba
Pendengaran
Pengecapan
Disfasia
disatria
Nyeri Hemiplegi
Ggn.A Tirah baring
DL lama

Ggn. Rasa nyaman

Gg mobilitas Ggn Perubahan
fisik kominikasi nutrisi :
Dekubitus
verbal kurang dari
kebutuhan
 Ggn. Integritas kulit

SDKI (D0001) Bersihan jalan napas tidak efektif

behubungan dengan sputum yang berlebihan SDKI (D005) Pola nafas tidak efektif berhubungan
SLKI (L06049) Bersihan jalan napas meningkat dengan dengan ganguan neurologis
kriteria hasil SLKI (L01003) Pola nafas membaik dgn kriteria hasil:

1. Dyspneu menurun 1. Dispnoe menurun

2. Frekuensi napas membaik 2. Bunyi nafas tambahan menurun

3. Takikardi menurun
3. Produksi sputum menurun
4. PCO2 membaik
4. Pola napas membaik
5. PO2 membaik
SIKI (L01016) Observasi
SIKI(1.01012) Observasi
1. Monitor pola napas
6. Monitor pola nafas dan bunyi nafas tambahan
2. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
Teraupetik
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
1. Beri posisi semi powler
8. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan berikan
2. Lakukan suction kurang dari 15 detik posisi semi fowler
3. Lakukan fisioterapi dada 9. Lakukan suction kurang dari 15 detik
4. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan
 SDKI(D0017) Resiko perfusi cerebral tidak efektif berhubungan
SDKI (D0054) Ganguan mobilitas fisik berhubungan
dengan embolisme
dengan ganguan Neuromuskuler
SLKI (L02014) Perfusi cerebral meningkat dgn kriteria hasil
SLKI (L05042) Mobilitas fisik meningkat dengan
1. Tingkat kesadaran meningkat
kriteria hasil
2. Nilai rata rata tekanandarah membaik
1. Pergerakan exrtamitas meningkat
3. Kesadaran membaik
2. Kekuatan otot meningkat
SIKI( 1.06198) Pemantauan TIK
3. Rom meningkat
Observasi
SIKI(1.05173) Dukungan mobilisasi
4. peningkatan tekanan darah
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran Observasi:
Terapeutik 4. identifikasiadanya nyeri/keluhan fisik
6. Pertahankan posisi kepala dan leher netral 5. Ientifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
7. Dokumentasikan hasil pemantauan 6. monitor Tekanan darah sebelum mobilisasi
Edukasi
8. jelaskan hasil pemantauan

Sumber:
PPNI dalam Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi tahun 2017
PPNI dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 tahun 2018
PPNI dalam Standar Luaran Keperawatan : Definisi Hasil Edisi 1 tahun 2019