LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NEUROLOGI : CIDERA KEPALA

OLEH :

KHAIRUL UMAM
17301068

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2020
 PATHWAY CIDERA KEPALA

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang
Perubahan
outoregulasi
-Perdarahan Gangguan Resti
-Hematoma suplai darah infeksi
Kejang

Peningkatan TIK Iskemia

Resti injuri Penurunan
Hipoksia kesadaran

Peregangan Kompresi
duramen dan batang otak Perubahan
perfusi Bedrest Akumulasi
pembuluh total cairan
darah jaringan
serebral

Nyeri Bersihan
jalan napas
tidak efektif
Resti gangguan
integritas kulit
Gangguan
mobilisasi
fisik
 Kompresi Batang
Otak

Hipotalamus Menekan pusat Menekan n.ii Melamahnya

saraf di medula Rangsang
oblongata Pernapasan
Temperatur Papiledema
Tidak Terkontrol
Aktivasi Gangguan persepsi PCo2 Dalam Darah
Cemoreseptor sensori : Meningkat
Tringer Zone penglihatan
Hipertermia (CTZ)
Terjadi
vasodilatasi

Stimulasi
reseptor lambung
Asidosis
respiratori

Reflek muntah
Chynes
stokes/ataxia
breathing
Resti kekurangan
volume cairan

Pola napas
tidak efektif
 MCP TEORI

Dx 1: Penurunan kapasitas adaptif MD : Cedera Kepala Dx 3 : Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d
intrakranial b.d edema serebral cedera kepala
Key Asessment :
Data Subjektif : 1. peningkatan TIK Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri kepala yang 2. Hasil X Ray terdapat perdarahan 1. Pasien dengan keluhan kecelakan terbentur
menjalar keleher dan tulang belikat aspal
intracerebri, hematoma cerebri 2. Pada saat perjalanan pasien tidak
2. Nyeri kepala denyut-denyut
dan edema cerebri sadarkan diri
Data Objektif : 3. Nyeri kepala denyut-denyut
3. Pingsan
1. Ketika perjalanan menuju RS
4. Penurunan kesadaran Data Objektif :
pasien tidak sadarkan diri
2. Ct scan : edema serebral difus, 5. Nyeri kepala 1. Perawat melihat pasien tidak ingat kejadian
berlangsung
perdarahan diepidural 6. Muntah
2. Perawat melihat mata kanan lebam & kabur
3. Perawat melihat pasien muntah darah
3. Perawat melihat tingkat kesadara pasien adaptis
±2x
Dx 2 : Resiko konfusi akut b.d perubahan kongsi 4. Ct scan : edema serebral
Terapi obat : Pemberian sedasi dan anti kognitif
Terapi obat: -
konvulsan, jika perlu.
Data Subjektif :
1. Penurunan kesadaran
2. Pasien tidak ingat kejadian berlangsung
3. Pasien mengatakan nyeri pada dada samping
punggung belakang saat di tekan dan tarik napas

Data Objektif :
1. Tingkat kesadaran apatis

Terapi obat : Pemberian analgetik, jika perlu

 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif B.D Edema Serebral

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri kepala yang menjalar keleher dan tulang belikat
2. Nyeri kepala denyut denyut
Data Objektif :
1. Ketika perjalanan menuju Rumah Sakit pasien tidak sadarkan diri
2. CT Scan : Edema Serebral difus dan perdarahan epidural
3. Perawat melihat pasien muntah darah ±2x
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Manajemen
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah Peningkatan Tekanan Intra Kranial
kapasitas adaptif intrakranial dapat
teratasi. Aktivitas :
a. Observasi
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penyebab peningkatan
1. Tingkat kesadaran meningkat TIK (edema serebral)
2. Sakit kepala menurun 2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK (kesadaran
menurun)

b. Nursing
1. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
 tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Cegah terjadinya kejang

c. Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga tujuan
prosedur tindakan

d. Kolaborasi
1. Pemberian sedasi dan anti
konvulsan (jika perlu)
2. Pemberian diuretik osmosis (jika
perlu).
Intervensi Pendukung : Dukungan
Kepatuhan Program Pengobatan

Aktivitas :
a. Observasi
1. Identifikasi kepatuhan menjalani
programpengobatan

b. Nursing
1. Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik
2. Diskusi hal-hal yan dapat
mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan

c. Edukasi
1. Informasikan program pengobatan
 yang harus dijalani

2. Informasikan manfaat yang akan

diperoleh
3. Anjurkan pasien melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan
terdekat (jika perlu)

d. Kolaborasi
-
 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Resiko konfusi akut b.d perubahan kongsi kognitif

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif :
1. Penurunan kesadaran
2. Pasien tidak ingat kejadian berlangsung
3. Pasien mengatakan nyeri pada dada sampai punggung belakang saat ditekan dan
tarik napas
Data Objektif :
1. Tingkat kesaran apatis
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Manajemen demensia
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah
konfusi akut dapat teratasi. Aktivitas :
a. Observasi
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi riwayat fisik, sosial, dan
1. Fungsi kognitif meningkat psikologis
2. Tingkat kesadaran meningkat
3. Memori jangka panjang meningkat. b. Nursing
1. Sediakan lingkungan aman, nayman,
konsisten, dan rendah stimulus
(misalnya music tenang).
2. Gunakan sidtraksi untuk mengatasi
 masalah perilaku
c. Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak istirahat
2. Ajarkan keluarga cara perawatan
demensia.

d. Kolaborasi
-
Intervensi Pendukung : Dukungan tidur

Aktivitas :
a. Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan psikologis)

b. Nursing
1. Modifikasi lingkungan (misalnya
pencahayaan, kebisingan, suhu, dll)
2. Tetapkan jadwal tidur rutin
3. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan.

c. Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama tidur
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur.

d. Kolaborasi
-
 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Resiko perfusi serebral b.d cedera kepala

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif :
1. Pasien dengan keluhan kecelakaan terbentur aspal
2. Pada saat perjalanan pasien tidak sadarkan diri
3. Nyeri kepala denyut-denyut
Data Objektif :
1. Perawat melihat pasien tidak ingat kejadian berlangsung
2. Perawat melihat mata kanan lebam dan kabur
3. Perawat melihat tingkat kesadaran pasien adaptis
4. CT Scan : Edema Serebral
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Pemantauan Tekanan
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah Intrakranial
perfusi serebral dapat teratasi.
Aktivitas :
Kriteria Hasil : a. Observasi
1. Tingkat kesadaran meningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan
2. Tekanan intrakranial menurun TIK (edema serebral)
3. Sakit kepala menurun 2. Monitor penurunan tingkat
4. Kesadaran membaik kesadaran.

b. Nursing
 1. Pertahankan sterilitas system
pemantauan
2. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
3. Dokumentasi hasil pemantauan.

c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan sesuai kondisi pasien
2. Informasi hasil pemantauan (jika
perlu).

d. Kolaborasi
-
Intervensi Pendukung : Pemberian obat

Aktivitas :
a. Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi
2. Verifikasi orfer obat sesuai dengan
indikasi
3. Periksa tanggal kadaluarsa.

b. Nursing
1. Perhatikan pemberian obat yang
aman dan akurat
2. Lakukan prinsip enam benar
3. Perhatikan jadwal pemberian obat

c. Edukasi
 1. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
2. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan penurunan
efektifitas obat.

d. Kolaborasi
-
 ND : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif B.D Benda asing
dalam jalan napas

MAPPING CARE PLAN (MCP) Data Subjektif : -

KASUS 1. Data Objektif :
1. Keluar darah dari mulut dan Hidung
2. Terdapat suara napas gurgling
3. Jalan napas pasien tidak paten
4. GCS: 8
Therapi: Manitol 500 ml dan Antibiotik
MD : Cedera Kepala Berat

Key Assesment: ND: Pola Napas Tidak efektif B.D Gangguan Neurologis
(Cedera Kepala)
1. Hasil X-Ray : Terdapat
Data Subjektif : -
Perdarahan Intracerebri Data Objektif :
2. Peningkatan TIK 1. Pasien Tampak Sesak dan pucat
2. RR : 38 x/m
3. Multiple Trauma 3. Irama napas Ireguler, Takipnea
4. Menggunakan otot bantu pernapasan
4. Terdapat Perlukaan di daerah 5. Pernapasan cuping hidung
Maksilofacialis Therapi: Manitol 500 ml

ND : Hipovolemia B.D Kehilangan Cairan Aktif

Data Subjektif : -
Data Objektif :
1. Pasien tampak pucat
2. CRT > 3 Detik
3. TD : 90/50 mmHg, Nadi: 120 x/m
4. Terdapat perlukaan berat pada maksilo facialis
5. Keluar darah dari mulut dan hidung
Therapi : Kalnex 5 ml
 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif B.D Benda asing dalam
jalan napas

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif : - (pasien tidak sadar)
Data Objektif :
1. Keluar darah dari mulut dan Hidung
2. Terdapat suara napas gurgling
3. Jalan napas pasien tidak paten
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Manajemen Jalan Napas
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah
jalan napas dapat teratasi. Aktivitas :
a. Observasi
Kriteria Hasil : 1. Monitor PolaNapas (Frekuensi, Kedalaman,
1. Tidak ada suara napas Usaha napas)
tambahan
2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Jalan napas paten
3. Monitor sumbatan jalan napas
3. Tidak terdapat sianosis

b. Nursing

1. Pertahankan Kepatenan jalan napas

2. Lakukan Suction darah yang keluar dari

 mulut dan hidung

3. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15

detik

4. Lakukan pemasangan neck colar

5. Berikan oksigen (Jika perlu).

c. Edukasi
1. Edukasi keluarga tentang kondisi pasien
dengan baik dan mudah dimengerti

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian Manitol
2. Kolaborasi untuk pemasangan ETT (Jika
Perlu)
Intervensi Pendukung : Penghisapan Jalan
Napas

Aktivitas :
a. Observasi
1. Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah dilakukan penghisapan
3. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan
SvO2), status neurologis (status mental,
tekanan intracranial, tekanan perfusi
serebral) dan status hemodinamik (MAP
dan irama jantung) sebelum, selama dan
 setelah tindakan.

4. Monitor dan catat warna, jumlah, dan

konsistensi secret.

b. Nursing
1. Gunakan teknik aseptic
2. Gunakan procedural steril dan disposibel
3. Gunakan teknik penghisapan tertutup
(sesuai indikasi)
4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi
tidak lebih dari setengah diameter ETT
lakukan penghisapan mulut, nasofaring,
trakea dan atau endotracheal (ETT)
5. Berikan oksigen dengan konsistensi tinggi
(100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan
sesudah tindakan
6. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
7. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan
rendah (80-120 mmHg)
8. Hentikan penghisapan dan berikan terapi
oksigen jika mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi dan penurunan saturasi
9. Lakukan kultur dan uji sensitifitas secret
(jika perlu).

c. Edukasi
1. Anjurkan melakukan teknik napas dalam,
 sebelum melakukan penghisapan di
nasotracheal

2. Anjurkan bernapas dalam dan pelan

selama insersi kateter suction

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian manitol 500 ml dan
antibiotik.
 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Pola Napas Tidak efektif B.D Gangguan Neurologis
(Cedera Kepala)

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif : - (pasien tidak sadar)
Data Objektif :
1. Pasien Tampak Sesak dan pucat
2. RR : 38 x/m
3. Irama napas Ireguler, Takipnea
4. Menggunakan otot bantu pernapasan
5. Pernapasan cuping hidung
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah
pola naas dapat teratasi. Aktivitas :
a. Observasi
Kriteria Hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
1. Frekuensi napas normal upaya napas
2. Irama napas teratur
2. Monitor pola napas
3. Pola napas teratur
3. Monitor adanya keluar darah dari mulut
 dan hidung

4. Monitor adanya sumbatan jalan napas

5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

6. Auskultasi bunyi napas

7. Monitor saturasi O2 dan AGD

b. Nursing
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Edukasi
1. Jelaskan kondisi pasien dengan benar
kepada keluarga
2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Informasikan hasil pemantauan

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian O2

Intervensi Pendukung : Pencegahan Aspirasi

Aktivitas :
a. Observasi
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah,
dan kemampuan menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
 makan/minum.

b. Nursing
1. Posisikan semi fowler
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi secret meningkat
4. Sediakan suction diruangan
5. Hindari memberikan makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
6. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
7. Berikan obat oral dalam bentuk cair.

c. Edukasi
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan
jika perlu.

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian manitol 500 ml
 FORMAT INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. P

Nama Perseptee : Khairul Umam
Divisi : Bedah Neurologi
NIM : 17301068
Diagnosa Keperawatan : Hipovolemia B.D Kehilangan Cairan Aktif

Batasan Karakteristik/Gejala dan Tanda

Data Subjektif : - (pasien tidak sadar)
Data Objektif :
1. Pasien tampak pucat
2. CRT > 3 Detik
3. TD : 90/50 mmHg, Nadi: 120 x/m
4. Terdapat perlukaan berat pada maksilo facialis
5. Keluar darah dari mulut dan hidung
NOC / SLKI NIC / SIKI
Tujuan : Setelah dilakukannya Intervensi Utama : Manajemen Hipovolemia
pemeriksaan 2 x 24 jam masalah
hipovolemi dapat teratasi. Aktivitas :
a. Observasi
Kriteria Hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
1. Tidak terdapat perdarahan
2. Monitor intake dan output cairan
2. Tekanan darah normal
3. Tekanan nadi normal b. Nursing
4. Membran mukosa lembab 1. Hitung kebutuhan cairan
5. Tidak terdapat peningkatan 2. Berikan posisi modified trendelenburg
JPV 3. Berikan asupan cairan oral

c. Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(Misalnya NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(Misalnya glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(Misalnya albumin dan plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Intervensi Pendukung : Manajemen Syok

Aktivitas :
a. Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi (oksigenasi nadi
dan AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS

b. Nursing
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
(jika perlu)
4. Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
5. Pasang jalur IV
6. Pasang kateter urin untuk menilai produksi
urine
7. Pasang selang nasogastrik untuk
dikompresi lambung.

c. Edukasi
1.

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah (jika
perlu).