FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

Ruangan Rawat : Tanggal Dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.A Tanggal Pengkajian : 03 juni 2020
Umur : 23 Thn RM No. :
Informan : Keluarga Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga Pasien mengatakan pasien tampak berdiam diri, tidak ada kontak mata dan
tidak mau berkomunikasi dengan siapapun
III. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI
Keluarga Pasien mengatakan pasien dibawa ke RSJ karna pasien tiba-tiba menjadi
pendiam tidak mau berkomunikasi dengan orang lain dan tidak ada kontak mata.
Keluarga mengatakan pasien dahulu sering mendapatkan ejekan dan bullyan dari
temannya sehingga membuatnya merasa tidak berguna dan mulai menyendiri dirumah.
IV. FAKROR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
√
2. engobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
- - -
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
 Aniaya fisik √ / 14 Tahun
 Aniaya seksual
 Penolakan √ / 14 Tahun
 Kekerasan dalam
keluarga
 Tindakan kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 :
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien pernah
mengalami aniaya fisik ketika orang tua nya bertengkar dia jadi bahan pelampiasan
 kedua orang tua ya dan pasien selalu mendapatkan penolakan karna tidak pernah
dilibatkan dalam pengambilan keputusan, saat bersama teman-temannya pasien
sering mendapatkan ejekan dan bullyan dari teman-temannya.
Masalah Keperawatan :
Respon Pasca Trauma

Masalah Keperawatan :
1. Perub. Tumbang
2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon pasca trauma
5. Sindrom trauma
perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya √ Tidak

Riwayat pengobatan dan

Hubungan Keluarga Gejala yang di tunjukkan
perawatan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah
1. Koping keluarga tidak efektif :
Ketidakmampuan
2. Koping keluarga tidak efektif : Kompromi
3. Resiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mendapatkan kekerasan dari orangtuanya dan sudah jadi anak broken home
dan sering mendapatkan ejekan dari teman- temannya sejak waktu sekolah

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

Masalah Keperawatan :
IV. FISIK
1. Per. Tumbang 4. Respon pasca trauma
2. Berduka antisipasi 5. Sindrom trauma perkosaan
3. Berduka disfungsional 6. Resiko tinggi kekerasan
 1. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 78 kali/menit

Suhu : 36,7oC RR : 18 kali/menit

2. Ukur : TB : 150 cm BB : 65 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
√
Jelaskan : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan fisik

Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan :

 Resti perubahan suhu tubuh

 Defisit volume cairan
 Perubahan volume cairan
 Resti terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi Kebutuhan Perubahan
perlindungan
 Kerusakan integritas jaringan
 Perubahan membran mukosa oral
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
= laki – laki = Perempuan
 = Klien = Tinggal Serumah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

Masalah Keperawatan :
1. Koping keluarga tidak efektif :
Ketidakmampuan
2. Koping keluarga tidak efektif :
3. Kompromi
4. Resiko tinggi kekerasan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Keluarga pasien mengatakan pasien menyukai semua bagian
tubuhnya
b. Identitas : Keluarga pasien mengatakan pasien anak ke-1 dari 3
bersaudara. Dan dia adalah seorang laki-laki
c. Peran : Pasien merupakan seorang anak dan abang di rumahnya
d. Ideal diri : Tidak Terkaji Pasien tidak menjawab
e. Harga diri :Tidak Terkaji Pasien tidak menjawab

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

Masalah Keperawatan :

 Pengabaian unilateral
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 HDR Kronik
 HDR Situasional

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak aktif dalam
kegiatan di lingkungan sekitar rumahnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien merasa malu untuk saling
berkomunikasi

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

Masalah Keperawatan :

 Pengabaian unilateral
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 HDR Kronik
 HDR Situasional

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengikuti ibadah

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Distress Spritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
√
Tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : Klien Tampak kurang rapi, rambut tampak tidak disisir

Masalah Keperawatan : sindrom defisit

Masalah Keperawatan :
Sindroma defisit, perawatan diri ( makan,
mandi, pakaian, toileting, instrumentasi)

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat √ Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien diam membisu

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
√ Lesu Tegang Gelisah √ Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : pasien merasa agitasi yaitu kesal, jengkel, dan gelisah ketika ditanyakan masa
lalu klien. Pasien tampak lesu dan menundukkan kepalanya

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

 Intoleransi aktivitas
 Kerusakan fisik mobilitas

4. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan √ Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien tampak sedih dn putus asa sering mengurunng diri di kamaar

Masalah Keperawatan :
1. Resiko tinggi cedera 4. Keputusasaan
2. Ansietas 5. Ketidakpercayaan
Masalah Keperawatan : Keputusasan 3. Ketakutan 6. Ketidakberdayaan
 5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : emosi klien datar selama wawancara

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
√
Jelaskan : tidak ada kontak mata selama interaksi

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial

7. Persepsi
Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu

Jelaskan : keluarga mengatakan klien sering melihat sesuatu yang membuatnya takut
padahal yang dilihatnya tidak ada

Masalah Keperawatan : Halusinasi

Masalah Keperawatan : Halusinasi ? Perubahan
Persepsi Perceptual (Pendengaran, Penglihatan,
Perabaan, Pengecapan, Penghidu)

8. Proses pikir
 Sirkumlansial Tangesial Kehilangan asosiasi
Flight of idea √ Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien tiba-tiba terhenti dan tidak dapat
menjelaskan kenapa ia berhenti

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisa Ide yang terkait Pikiran magis
√
Jelaskan :keluarga mengatakan pasien selalu merasa orang-orang disekitarnya
melihat dirinya secara sinis

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

Waham

Agama Somatik Kebesaran

X X Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol
X pikir

Jelaskan : Tidak terjadi waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

10. Tingkat kesadaran

 √ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

√ Waktu Tempat √ Orang

√
Jelaskan : pasien tampak bingung ketika diajak berkomunikasi dan saat ditanyakan
pasien terkadang lupa pada hari , tanggal , bulan dan waktu dikarenakan hanya berada
didalam ruangan, pasien juga sering lupa nama-nama mahasiswa perawat.

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi

Jelaskan : pasien tidak menjawab

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien tidak mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : pasien tidak menjawab dan hanya menundukkan pandangan nya saja

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien tidak menyadari masalahnya

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik

 Ketidakpatuhan
 Perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√
Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
√
Bantuan Minimal Bantuan total
√
√
Jelaskan : pasien memerlukan bantuan minimal untuk makan dan mandi

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri (DPD)

3. Mandi
√ Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
√

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 13.00-14.00 WIB
Tidur malam lama : 21.00-06.00 WIB

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : pasien minum obat dulu dan jalan jalan sendiri
mondar mandir

6. Penggunaan obat
√ Bantuan Minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan rumah
8. Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Perawatan lanjutan : Ya Tidak
√
Perawatan pendukung : Ya Tidak
9. Kegiatan didalam : Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah : √ Ya Tidak
Mencuci pakaian : Ya Tidak
√
Pengaturan keuangan : Ya Tidak
√
10. Kegiatan diluar rumah
Belanja : √ Ya Tidak
Transportasi : Ya Tidak
√
Lainnya ________________ : Ya Tidak

Jelaskan : pasien memerlukan bantuan dari keluarga minimal dalam kegiatan sehari
hari.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan Diri

VIII. MEKANISME KOPING

 Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksilambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas kontruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _____________________ √ Berdiam diri

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping, Isolasi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :keluarga pasienmengatakan

pasien merasa malu dengan kondisinya atau keadaan nya yang seperti ini

√ Masalah dengan pendidikan, spesifik : keluarga pasien mengatakan pasien pernah

mendapat ejekan dari temannya sehingga ia merasa malu dan minder untuk bergaul

Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik : tidak ada

Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada

Masalah dengan ekonomi, spesifik : tidak ada

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada

√ Masalah lainnya, spesifik : pasien tidak ada kontak mata dan komunikasi sama
seklai dengan perawat

Masalah Keperawatan : ISOLASI SOSIAL

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ √
 Penyakit jiwa Faktor presipitasi Koping
Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan
Lainnya

Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik :
 Clhorpromazine 100 mg 1x1
 Larozepam 2 mg 2x1/2
 Resperidon 2 mg 2x1/2

ANALISA DATA
No Analisa Data Diagnosa Keperawatan
1 DS:
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau ISOLASI SOSIAL
berhubungan dan berkomunikasi dengan orang
lain, hobi menyendiri dikamar dan kontak mata
tidak ada.

DO:
 Klien Tampak Lesu
 Kontak mata (-)
 Tidak mau berbicara dengan perawat
 Suka melihat kearah bawah
 Tidak memperdulikan sekitar
 Afek datar dan tumpul

POHON MASALAH
 HALUSINASI EFEK

ISOLASI SOSIAL CORE PROBLEM

Harga Diri Rendah SEBAB

Koping Individu Tidak Efektif

 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Hamzah, S.Kep
Inisial Pasien : Tn.A
Tanggal : 03 Juni 2020
No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
. Keperawatan TUM/TUK Kriteria Hasil
1. Isolasi Sosial Tujuan Umum: Setelah dilakukan 1. Mampu berinteraksi 1. Bina hubungan saling percaya
tindakan keperawatan diharapkan 2. Kontak mata (+) (1) Salam terapeutik
pasien memiliki konsep diri yang 3. Mampu melakukanaktivitas (2) Perkenalan diri
positif dan Isolasi Sosial dapat (3) Jelaskan tujuan inteniksi
teratasi. (4) Ciptakan lingkungan yang tenang
TUK 1: Pasian dapat membina (5) Buat kontrak yang jelas (waktu,
hubungan saling percaya dengan tempat dan topik pembicaraan).
perawat 2. Beri kesempatan pada klien
mengungkapkan perasaannya.
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.
4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah
seseorang yang berharga dan bertanggung
jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri.
TUK 2:  Mengenal masalah isolasi sosial Bersama pasien mengenal masalah isolasi
Pelaksanaan SP 1 sosial.

TUK 3:  Berkenalan dengan perawat dan Melatih cara berkenalan dengan perawat dan
Pelaksanaan SP 2 klien lain klien lain
.
TUK 4:  Bercakap-cakap dengan perawat dan Melatih cara bercakap-cakap dengan perawat
Pelaksanaan Sp 3 klien lain dan klien lain

TUK 5:  Melakukan aktivitas sehari-hari Mengajarkan pasien cara melakukan aktivitas

Pelaksanaan Sp4 sehari hari (Meminta sesuatu, belanja dll)