Pentingnya Dokumentasi Keperawatan untuk Kepentingan Klien, Perawat

dan Tim Kesehatan Dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan

Shyfa Murzella

Shyfamrzl73@gmail.com

Latar Belakang

Perawat merupakan profesi yang di fokuskan pada perawatan individu keluarga dan masyarakat
untuk mencapai kesehatan optimal yang dilakukan perawat untuk meningkatkan rasa saling
percaya, dimana perawat dapat mendegarkan perasaan klien dan menjelaskan prosedur tindakan
keperawatan, apabila tidak diterapkan akan mengganggu hubungan terapeutik yang berdampak
ketidak puasan pasien dan kegiatan pemberian asuhan kedapa individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik dalam kedaan sakit ataupun sehat.

Tujuan dari pelaksanaan dokumentasi keperawaratan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup tentang peningkatan kesehatan dan memfasilitasi
coping, perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien
mempunyai keingginan untuk berpatisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Selama
tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan dan memilih tindakan perawatan
yang sesuai dengan kebutuhan klien. Semua tindakan keperawatan dicatat kedalam format yang
telah ditetapkan oleh institusi.

Penelitian menunjukkan bahwa dokumentasi keperawatan semakin baik. Terdiri dari kegiatan
pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
diberikan. Jumlah rumah sakit yang menerapkan pelayanan keperawatan sesuai standar dan
pedoman sebanyak 160 rumah sakit di Indonesia.

pada umumnya untuk seluruh profesi keperawatan agar meningkatkan lagi masalah tentang
pentingnya pendokumentasian di status pasien, karena banyak hal atau permasalahan yang akan
timbulseandainya ketika pendokumentasian itu tidak lengkap di status pasien, baik itu untuk
perawat maupun dengan tenaga kesehatan itu sendiri, bisa berakibat fatal, hal yang harus
dihindari dan lain sebagainya. Hal tersebut sangat berguna untuk membantu pasien dan perawat
di kemudian hari. Bagi perawat diharapkan terus membagundan menerapkan pentingnya masalah
pendokumentasian keperawatan.

Metode

Metode yang digunakan dalam studi ini adalah systematic review. Proses systematic review
diawali melakukan penelusuran terhadap artikel jurnal dengan menggunakan desain penelitian
kuantitatif, kualitatif maupun mix-method. Penulis melakukan beberapa strategi penelusuran
untuk menemukan artikel yang berkaitan dengan pengaruh penerapan sistem pendokumentasian
berbasis elektronik terhadap komunikasi perawat.

Hasil

Standar praktik keperawatan profesional merupakan pedoman bagi perawat di Indonesia dalam
melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Standar praktek tersebut dilaksanakan oleh perawat generalis maupun spesialis di seluruh tatanan
pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas, maupun tatanan pelayanan kesehatan lain di
masyarakat. Dokumentasi catatan keperawatan pada lembar rekam medis sebagai alat
komunikasi antara tenaga kesehatan, untuk pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan, yaitu
sebagai pembuktian dalam perkara hokum.

Dokumen rekam medis lengkap adalah dokumen yang memenuhi komponen dasar analisis
kuantitatif mencakup 4 review yaitu review identifikasi, review autentifikasi, review pencatatan,
dan review pelaporan. Rekam medis dikatakan lengkap jika terisinya data identifikasi pasien,
pelaporan penting, otentikasi serta menggunakan tata cara pendokumentasian yang baik. Apabila
pengisian rekam medis tidak lengkap maka akan mengakibatkan informasi yang ada dalam
rekam medis menjadi tidak tepat, tidak akurat, dan tidak sah atau legal. Selain itu,
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat mempengaruhi terhadap kegunaan
rekam medis seperti administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.

peran pendampingan dalam melatih perawat dalam hal pengisian dokumentasi keperawatan
sehingga dapat meningkatkan pengetahuan serta kualitas perawat dalam pengisian dokumentasi
keperawatan di rumah sakit. Hal tersebut didukung dari beberapa studi yang menunjukkan
bahwa sebagian besar perawat di rumah sakit mereka tidak pernah belajar tentang NANDA ,
NOC, dan NIC. Para peneliti menunjukan bahwa defisit pengetahuan istilah keperawatan standar
dapat menyebabkan penggunaan yang salah dari terminologi. Oleh karena itu, pendidikan
keperawatan tentang bagaimana tiga istilah harus digunakan dalam EHR (Electronic Health
Records/ dokumentasi kesehatan elektronik) diperlukan untuk mencapai konsistensi yang lebih
tinggi antara penggunaan istilah dalam berbagai pengaturan

Pembahasan

Perawat memiliki peran penting dalam melakukan dokumentasi keperawatan. di Indonesia

dokumentasi keperawatan dilakukan oleh perawat dimana 57,2% kegiatan perawat adalah
melakukan dokumentasi keperawatan di pelayanan primer dan 46,8% kegiatan di rumah sakit
perawat melaksanakan dokumentasi keperawatan. Hal ini memberikan tuntutan terhadap
pentingnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan sangatlah penting,
akan tetapi pada kenyataannya masih banyak perawat yang kurang mengetahui dokumentasi
keperawatan yang baik dan benar.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dalam aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Berkaitan dengan perlindungan hukum,
dokumentasi asuhan keperawatan dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi pasien dan
pengobatannya dan dapat bersifat kritis dalam menentukan standar perawatan apakah telah
dipenuhi atau tidak.

Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat. Prosedur dalam dokumentasi mulai dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, evaluasi,
pencatatan semua di atur dan ditata agar pelaksanaanmenjadi tertib sesuai standar yang telah
dibakukan. Sehingga setiap perawat pengelola pasien diwajibkan dalam dokumentasi
keperawatan sesuai standar operasional prosedur keperawatan yang berlaku. Dokumentasi
asuhan keperawatan di rawat inap dilakukan oleh perawat pelaksana.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen
dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi: pengkajian,
diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, evaluasi,
pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang perawat), dan catatan keperawatan diisi secara
lengkap dan jelas, resume keperawatan (Catatan pasien pulang atau meninggal dunia).

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui,
memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh rumah sakit.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan saja tetapi
membuktikan pertanggunggugatan setiap tim keperawatan.

Keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh seorang perawat

sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan keperawatan. bahwa faktor individu yang
memengaruhi perilaku kerja antara lain umur, lama kerja, pendidikan, dan pelatihan.
Produktivitas seorang pekerja menurun dengan bertambahnya umur, sedangkan lama kerja
mempunyai hubungan yang positif terhadap produktivitas pekerjaan. Makin tinggi tingkat
pendidikan seseorang makin besar keinginan untuk memanfaatkan pengetahuan dan
keterampilan. Pelatihan merupakan bagian dari proses pendidikan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan.

Hasil observasi awal dan wawancara terhadap dokumentasi keperawatan diketahui dan
ditemukan beberapa dokumen yang tidak diisi dengan benar dan lengkap terutama pada evaluasi
keperawatan. Penilaian terhadap kelengkapan dokumentasi keperawatan untuk ruangan yang
memiliki cara pendokumentasian yang sama belum pernah dilakukan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa perawat yang baik dalam pelaksanaan dokumentasi
keperawatan, ada sebanyak 59,8% perawat yang dokumentasi keperawatannya lengkap.
Penggunaan proses keperawatan sangat bermanfaat bagi pasien, perawat dan rumah sakit.
Manfaat bagi pasien antara lain mendapat pelayanan keperawatan yang bermutu, efektif dan
efisien; pasien bebas mengemukakan pendapat atau kebutuhannya demi proses kesembuhan;
mendapatkan kepuasan dari pelayanan yang diberikan. Manfaat untuk perawat adalah
mengembangkan kemampuan berpikir kritis maupun keterampilan teknis; meningkatkan
kemandirian perawat dan meningkatkan citra perawat di mata masyarakat. Manfaat bagi rumah
sakit adalah meningkatkan citra rumah sakit sehingga meningkatkan keuntungan bagi rumah
sakit.

Dokumen yang dianalisis dalam penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi yang telah
direncanakan sudah mencakup aspek tindakan observasi, mandiri, dan kolaborasi. Namun, belum
semua berorientasi pada tujuan dan kriteria hasil. Selain itu, spesifikasi intervensi mengenai
bagaimana, seberapa sering, dan siapa yang melakukan tindakan belum didukung oleh sistem
informasi yang digunakan karena perawat tidak dapat menginput spesifikasi tersebut dalam
bentuk isian.

Tujuan pendokumentasian adalah untuk memfasilitasi proses komunikasi diantara tim kesehatan.
Melalui dokumentasi, perawat dapat berkomunikasi dengan perawat lain dan tim kesehatan
tentang penilaian terhadap status klien, intervensi keperawatan yang dilakukan dan hasil dari
intervensi. Dokumentasi dapat menjelaskan dengan akurat tentang apa yang terjadi dan waktu.
Pendokumentasian meningkatkan kemungkinan klien untuk menerima perawatan yang
konsisten. Dokumen yang teliti dan akurat akan mengurangi potensi miskomunikasi dan
kesalahan.

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan

data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika
keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer,
dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan
kebijaksanaan dalam praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data,
informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia
lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui
penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi.

Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk
merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi
perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga
perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi
dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan
prinsip-prinsip dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti
yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper).

Kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dapat dicapai melalui pelaksanaan
komunikasi efektif. Komunikasi efektif dapat mengurangi resiko insiden keselamatan pasien
yang berdampak positif terhadap pasien, peningkatan status kesehatan, mengurangi rasa sakit,
kecemasan serta dapat mengurangi waktu rawat. Salah satu alat komunikasi yang digunakan oleh
perawat adalah dokumentasi keperawatan yang berisi informasi tentang kondisi pasien,
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dan respons pasien terhadap
perawatan.

Penggunaan teknologi dalam kesehatan memberikan banyak manfaat bagi pasien dan perawat
untuk meningkatkan keselamatan, efisiensi, dan ketepatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan (Gaudet & Howett, 2018). Sistem pendokumentasian berbasis elektronik telah
digunakan oleh banyak perawat untuk mendokumentasikan setiap proses keperawatan dan
digunakan untuk mendukung profesional perawatan kesehatandalam memproses, mengelola dan
mengkomunikasikan data dalam berbagai kondisi. Sehingga memiliki potensi untuk
meningkatkan keselamatan pasien, meningkatkan akses profesional kesehatan ke informasi
kesehatan pasien, memastikan penggunaan sumber daya yang tepat dan akhirnya dapat
meningkatkan komunikasi antara profesional kesehatan.

Penutup

Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan alat untuk mengukur indikator kualitas keperawatan
atau kinerja asuhan keperawatan dan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan. Perawat dapat menilai kemajuan klien,
menentukan intervensi yang efektif dan tidak efektif, mengidentifikasi dan merencanakan
perubahan intervensi perawatan sesuai hasil evaluasi dalam dokumentasi keperawatan,
Dokumentasi bisa menjadi sumber data yang berharga untuk membuat keputusan tentang
pendanaan dan pengelolaan sumber daya serta memfasilitasi penelitian keperawatan, yang
semuanya memiliki potensi untuk meningkatkan kualitas praktek keperawatan dan perawatan
klien. Perawat dapat menggunakan informasi berdasar hasil dokumentasi untuk merefleksikan
praktek mereka dan membuat perubahan yang diperlukan berdasarkan bukti.

Dokumentasi dibutuhkan untuk keamanan pasien dan menjaga catatannya untuk tetap jelas,
akurat, dan komprehensif menjadi bermanfaat bagi perawat dalam pekerjaan sehari-hari. Kualitas
dokumentasi keperawatan menunjukkan pemberian perawatan. yang baik melalui komunikasi
yang efektif di antara perawat dan dengan pemberi perawatan yang lain seperti keluarga pasien.

Dokumentasi juga digunakan untuk memenuhi standar profesional dan hukum. Dokumentasi
adalah metode yang berharga untuk menunjukkan bahwa dalam hubungan perawat-klien,
perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan, keterampilan dan membuat keputusan
menurut standar profesional. Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai bukti dalam
proses hukum jika ada tuntutan hokum.

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan

data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika
keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer,
Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk
merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi
perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga
perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas.

Refferensi

Dewi. S. C. (2011). Pengembangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Informasi. J.

Ilmu dan Tek. Kesehatan. Vol. 2 No. 1.

Hendriana. Y., Aria. P. (2019). Standar Nursing language Berbasis NANDA, NOC, dan NIC
Terhadap Pengisian Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Penelitian dan Pemikiran Ilmiah
Keperawatan. Vol. 5 No. 2.
Khoirunisa. V., Ana. F. (2017). Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi
Keperawatan Dengan Sikap Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang
Rawat Inap RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Koerniawan D., Novita. E. D., Srimiyati. (2020). Aplikasi Standar Proses Keperawatan :
Diagnosa, Outcome, dan Intervensi Pada Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan Silampari.
Vol. 3 No. 2.

Noorkasiani, Gustina, Maryam. R. S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan

Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indoneisa. Vol. 18. No. 1.

Saputra. C., Yulastri. A., Ftitra. Y. (2020). Andras’s Nursing Informtic System Application
(Annisa) Dalam Upaya Meningkatkan Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Keperawatan Silampari. Vol. 4 No. 2.

Saraswasta. I. W. G., Rr Tutik. S. H. (2020vgc). Kmunikasi Perawat Melalui Dokumentasi

Keperawatan Berbasis Elektronik. Jurnal Keperawatan. Vol.12 No.1

Sari. D. P., Galih. R. S. (2019). Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Rekam Medis
dan Dokumentasi Keperawatan Dengan Kelengkapan Pncatatan Dokumentasi Keperawatan di
Klinik MTA Surakarta 2019. Infokes. Vol. 9 No. 1.

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.

Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM (Jurnal
Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.

Suigyati. S. (2014). Hubungan Pengetahuan Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dengan Pelaksanaan di Rawat Inap RSI Kendal.

Swastika W. (2015). Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Rekam Medis dan
Dokumentasi Keperawatan Dengan Kelngkapan Pencatatan Dokumentasi Keperawatan di
Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri.