DOKUMENTASI KEPERAWATAN

NEONATUS

Ratna Kusumawati Skep Ns

 PENGERTIAN
 Suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja
dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari
jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang
telah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien (Ali, 2010).
 Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana
tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi
yang dicatat baik berupa elektronik maupun
manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.
 Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan catatan penting yang dibuat
oleh perawat baik dalam bentuk elektronik
maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima
tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan
diagnosa keperawatan, 3) perencanaan
tindakan keperawatan, 4)
pelaksanaan/implementasi rencana
keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara
lain :
 Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
 Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada klien.
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
 Lingkup dokumentasi asuhan keperawatan
secara spesifik
 Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
 Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
 Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
 Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan,
rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
 Pendidikan kepada pasien.
 Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain
nya.
 Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
 Evaluasi perencanaan.
 Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
 Sistem rujukan.
 Persiapan pasien pulang.
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 Catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented record)

 Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress
oriented record),
 Charting by exception (CBE),
 Problem Intervention Evaluation (PIE),
 Process Oriented Sistem (pocus).
 EVIDENCE BASED
 Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan
Dokumentasi Keperawatan
 Noorkasiani Noorkasiani, Gustina R, Siti Maryam,
 Desain penelitian adalah survei analitik dengan pendekatan cross sectional.
Sampel berjumlah 173 perawat dari 14 ruang rawat dan lembar observasi
kelengkapan dokumentasi berjumlah 80 dokumen. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa pelaksanaan dokumentasi keperawatan dalam kriteria
baik sebesar 47,4% dan perawat yang melengkapi dokumentasi keperawatan
sebesar 57,2%. Sedangkan faktor yang paling berkontribusi secara bermakna
dengan kelengkapan dokumentasi keperawatan adalah Ruang Dinas (p= 0,002;
α= 0,05) setelah dikontrol oleh umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, dan
tipe kelas ruangan. Diharapkan bidang perawatan dapat melengkapi
dokumentasi keperawatan dengan format yang sama, memberi kesempatan
perawat untuk melanjutkan kuliah dan mengikuti pelatihan askep serta
bertukar informasi atau gagasan antar ruang rawat.
 JKI 10.7454/jki.v18i1.391
Dokumentasi keperawatan dengan
komputer
 Perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan
menggunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003). Studi yang
dilakukan di Kenya terhadap 107 perawat manajer, menunjukkan
bahwa 98% dari perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif
terhadap penggunaan komputer dalam penyediaan layanan kesehatan,
perawat pada umumnya memiliki sikap positif terhadap penggunaan
sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009). Perawat meyakini bahwa
dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat
meningkatkan pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap
penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke,
2010).
 Dokumentasi pelayanan keperawatan
neonatus

Ruang Lingkup Pelayanan

 Pelayanan Keperawatan Neonatus Tingkat I

 Pelayanan Keperawatan neonates Tingkat II

 Pelayanan keperawatan neonates tingkat III