SEJARAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Diposkan oleh Reza Fithriy Insaniy di 05.54

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen

asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat
menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum
semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat
dibutuhkan.

Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses

keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi
sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan
meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem

pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi
mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal
tentang pemberian asuhan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang
lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep
pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standart (Nursalam,
2001).

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses

keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun
manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar
anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem
pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).

Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk

perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan
pengobatan dan evaluasi. (Iyer, 2004).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang
dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak
menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang
tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara
mendokumentasi yang benar. ( Hariyati, RT., 2002)

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu

informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan
manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea &
Cococran,1989).

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan
perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur
sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara
keseluruhan (Setyowaty, 2005).

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan
yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan
maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. (Hidayat, 2001).

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fibach, 1991 dalam setiadi, 2012)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dokumentasi keperawatan adalah Metode sistematis untuk mengidenfikasi

masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
(Kozier dan ERB.)

Dokumentasi keperawatan adalah Metode pemecahan masih dalam askep

yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi. (Ellis dan Nowlis.)

Dokumentasi keperawatan adalah Sekelompok tindakan yang dilakukan

untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi
askep. (Whole)

Dokumentasi keperawatan adalah Proses pemecahan masalah dan

diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5
langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. -
Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi. (Jieger)

SEJARAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah menganggap dokumentasi

sebagai bagian yang vital dari praktik professional. Pada tulisan awalnya
Nightingale menggambarkan tentang perlunya perawat untuk mencatat
penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya, kehangatan, kebersihan,
serta pemilihan dan pemberian diet yang tepat dengan tujuan
mengumpulkan, menyimpan, dan mendapatkan kembali data untuk
menatalaksanakan pasien secara cerdas (Seymour, 1954).

Pada masa Nightingale, dokumentasi terutama digunakan untuk

mengomunikasikan implementasi instruksi medis bukan untuk
mengobservasi, mengkaji, mengevaluasi status pasien. Selama tahun 1930-
an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang penggunaan rencana
keperawatan tertulis untuk mengomunikasikan informasi perawatan pasien.
Pada tahun 1951 dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan
keperawatan meskipun saat ini kita menganggap dokumentasi keperawatan
sebagai hal yang esensial bagi keperawatan, tetapi tidak demikian halnya
menurut petugas rekam medis akibatnya, dokumentasi keperawatan akan
dibuang setelah pemulangan pasien. Sejak awal tahun 70-an dokumentasi
keperawatan menjadi lebih penting, mencerminkan perubahan pada praktik
keperawatan, berkaitan dengan kebutuhan lembaga, dan pedoman hukum
selain itu, sejalan dengan dibuatnya pengelompokan diagnosis yang
berhubungan (diagnostic related groupings, DRG), dokumentasi keperawatan
semakin maju dan menjadi mekanisme yang digunakan untuk menentukan
penggantian uang terhadap perawatan yang diberikan dengan
berkembangnya proses keperawatan sebagai kerangka kerja untuk praktik,
dokumentasi juga berkembang menjadi penghubung yang esensial antara
pemberian dan evaluasi perawatan hampir semua aspek dari dokumentasi
keparawatan saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis, lembar
kerja seperti yang digunakan untuk mencatat asupan dan haluaran
merupakan salah satu pengecualian.

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses
perawatan yang di berikan kepada pasien. Setiap perawat selesai melakukan
proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian.
Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) system informasi
keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan
menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan,
mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan
kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan
pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu
sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu
informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk
suatu organisasi.

Sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar

negri sekitar tahun 1992, di mana pada bulan September 1992, sistem
informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya
pada pencatatan pasien. (Liaw, T.,1993).

Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem

informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010(Reliable
Health Information 2010 ). (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal
tersebut telah direncanakan untuk membangun system informasi di
pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah sakit dan dilanjutkan di pelayanan
di masyarakat, namun pelaksanaannya belum optimal.

Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat
minim di rumah sakit Indonesia. Padahal sistem Informasi manajemen asuhan
keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan
produktifitas.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data

dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan
juga dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat
melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit
serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan.(Liaw,T.
1993).

Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman.

Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih
cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di
ruang penyimpanan.

Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam Emilia, 2003: beberapa
institusi kesehatan yang menerapkan system komputer, setiap perawat
dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit waktu yang dipakai
untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam
dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer mengikuti

prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar
pendokumentasian internasional seperti: ANA, NANDA, NIC (Nursing
Interventions Classification, 2000). Sistem informasi manajemen berbasis
komputer dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil
kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan/Decision Support System dan
Executive Information System.(Eko,I. 2001) Informasi asuhan keperawatan
dalam sistem informasi manajemen yang berbasis komputer dapat digunakan
dalam menghitung pemakaian tempat tidur /BOR pasien, angka nosokomial,
penghitungan budget keperawatan dan sebagainya. Dengan adanya data
yang akurat pada keperawatan maka data ini juga dapat digunakan untuk
informasi bagi tim kesehatan yang lain. Sistem Informasi asuhan
keperawatan juga dapat menjadi sumber dalam pelaksanaan riset
keperawatan secara khususnya dan riset kesehatan pada umumnya.
(Udin,and Martin, 1997)

Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer banyak kegunaannya,

namun pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen di Indonesia masih banyak
mengalami kendala. Hal ini mengingat komponen-komponen yang ada dalam
sistem informasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak
kelemahannya. Kendala SIM yang lain adalah kekahawatiran hilangnya data
dalam satu hard-disk. Pada kondisi tersebut hilangnya data telah diantisipasi
sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam
UU No. 8 Tahun 1997. Undang-undang ini mengatur tentang keamanan
terhadap dokumentasi yang berupa lembaran kertas, namun sesuai
perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan
dalam Compact Disk Read Only Memory (CD ROM). CD ROM dapat dibuat
kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman . Pengalihan ke CD ROM ini
bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak
terduga seperti pencurian komputer, dan kebakaran.

REFERENSI

American Nurses Association: code for nurses with interpretive

Statements, Washington, DC, 1985, The Association.

Hays J: Voices in therecord, image p 200, 1989.

McDaniel A: Deviloping and testing a prototype patient care

Database, computers in Nursing 15(3):129,1997.

Seymour L: selectet writings of florence nightingale, new

 York, 1954, Macmillan.

Nursalam, 2001, Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan

Praktek, Salemba Medika, Jakarta.

Iyer, Patricia W.2005.Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan edisi 3. Jakarta:EGC

Nursalam.2001.Dokumentasi Keperawatan:Jakarta