Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .Dokumentasi
keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas
perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach,
1991).
Sedangkan Pengertian Dokumentasi Keperawatan berbasis Komputer (Computerized nursing
documentation) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah
sakit ke staf perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain
seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.
Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka
memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan
dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan
lengkap.Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan
mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan
yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999),
perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga
kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu
asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti
akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya
pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan.
Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap. (
Hariyati, RT., th 1999).
Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus
dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan
karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara
mendokumentasi yang benar. ( Hariyati, RT., 2002).
 Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya
kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya.
Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan
kepada pasien akan cenderung kurang baik, dan dapat merugikan pasien.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya
masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani
perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya
pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia
Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang.
Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan
sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan
akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena
tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada
posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan secara manual atau
berbasis komputer. Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses
keperawatan berbasis komputer. Namun informasi keperawatan yang tersedia belum terstandarisasi.
Namun dengan kemajuan yang pesat pada teknologi informasi maka diharapkan perawat akan
memanfaatkan teknologi tersebut pada dokumentasi keperawatan sehingga dapat meningkatkan efisiensi
dan efektifitas asuhan keperawatan.

Sistem Informasi Manajemen Keperawatan

Sistem informasi merupakan suatu kumpulan dari komponen-komponen dalam organisasi yang
berhubungan dengan proses penciptaan dan pengaliran informasi. Sistem Informasi mempunyai
komponen- komponen yaitu proses, prosedur, struktur organisasi, sumber daya manusia, produk,
pelanggan, supplier, dan rekanan. (Eko,I. 2001).
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan
yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh
Hariyati, RT., 1999).
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999) system informasi
keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan
pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan,
mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan
efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang
diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna,
akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.
Sistem Informasi manajemen sudah asuhan keperawatan berkembang di luar tahun sekitar Negri
1992, di mana pada bulan 9 thn 1992, sistem informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan
Australia khususnya pada pencatatan pasien. (Liaw, T., 1993).
Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem informasi kesehatan Nasional yaitu
Informasi kesehatan 2010. (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal tersebut telah direncanakan
untuk membangun informasi di pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah Sakit dan dilanjutkan di
pelayanan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum terealisasa.Sistem informasi manajemen
keperawatan sampai saat ini juga masih sangat giat di Rumah Sakit Indonesia. Padahal sistem Informasi
manajemen asuhan keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat Dari segi efisien, dan
produktifitas.
Dengan yang sistem dokumentasi berbasis pengumpulan komputer dapat dilaksanakan dengan cepat
dan lengkap. Data yang telah disimpan dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber Dari penelitian,
dapat melihat kelanjutan Dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat
memperhitungkan biaya Dari pelayanan kesehatan. (Liaw, T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan
juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat yang telah tersimpan dapat dibandingkan
dilaksanakan cepat lebih Bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan.
Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam Emilia, 2003: beberapa institusi kesehatan
komputer yang menerapkan, setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit
waktu yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam dokumentasi
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya mengikuti prinsip-prinsip
pendokumentasian, serta sesuai dengan pendokumentasian internasional seperti: ANA, Nanda,
NIC.(Nursing Interventions Classification, 2000).
Sistem informasi manajemen berbasis menjadi dapat komputer pendukung pedoman bagi pengambil
kebijakan / pengambil keputusan di keperawatan(Eko, I. 2001). Informasi asuhan keperawatan dalam
sistem manajemen informasi yang berbasis dalam komputer digunakan dapat menghitung tidur tempat
pemakaian / per pasien, nosokomial angka, penghitungan sebagainya dan keperawatan. Dengan adanya
yang akurat pada keperawatan Maka ini juga dapat digunakan untuk informasi bagi yang tim kesehatan
lain. Sistem Informasi asuhan keperawatan juga dapat menjadi sumber dalam keperawatan pelaksanaan
riset secara khususnya dan riset kesehatan pada umumnya. (Udin,and Martin 1997).
Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan
Sistem Informasi Manajemen di Indonesia banyak masih mengalami kendala. Hal ini mengingat
komponen komponen-yang ada dalam sistem informasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih
banyak kelemahannya.
Kendala SIM yang lain kekahawatiran hilangnya data. Pada kondisi tersebut hilangnya data telah
diantisipasi sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam UU 8 Tahun
1997. Undang-undang ini mengatur tentang keamanan terhadap dokumentasi yang berupa kertas
lembaran, namun sesuai perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan dalam
(CD ROM). CD ROM dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman. Pengalihan ke CD
ROM ini bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti
pencurian komputer, dan kebakaran.
Memutuskan untuk menerapkan sistem informasi manajemen berbasis komputer ke dalam sistem
praktek keperawatan di Indonesia tidak terlalu mudah. Hal ini karena pihak manajemen harus
memperhatikan beberapa aspek yaitu struktur organisasi keperawatan di Indonesia, kemampuan sumber
Daya keperawatan, sumber Dana, proses dan prosedur informasi serta penggunaan dan pemanfaatan
bagi perawat dan lain kesehatan tim.
Sampai saat ini implementasi sistem informasi manajemen baik di Rumah Sakit maupun di masyarakat
giọt sangat masih, perawat bahkan masih banyak yang tidak sistem apa mengenal manajemen informasi
yang keperawatan berbasis komputer tersebut. Namun seiring dengan perkembangan pengetahuan dan
ilmu pengetahuan Maka beberapa Rumah Sakit di Jakarta dan Kota lain sudah menerapkan informasi
yang keperawatan berbasis computer.
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia juga mempunyai kontribusi dalam pengembangan
informasi keperawatan. Fakultas ilmu keperawatan telah mempunyai informasi asuhan keperawatan dan
manajemen dalam informasi untuk perawat manajer. Media ini sangat berguna dalam menyokong proses
pembelajaran yang menyiapkan peserta didik dalam menyongsong globalisasi. Dengan mengikuti
pembelajaran tersebut peserta didik diharapkan mampu bersaing, namun tentunya tak cukup hanya
dalam proses proses pembelajaran di kuliah. Peserta didik harus terus belajar dan dapat mengikuti
perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan.
Selanjutnya pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, bahkan menurut Jasun (2006) Sistem
Informasi Manajemen Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan.

Program-Program Yang Dirancang Dalam SISTEM

INFORMASI MANAGER (SIM) Keperawatan
Menurut Jasun (2006) beberapa program yang dirancang dalam SIM Keperawatan antara lain :
a. Standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan menggunakan standar Internasional dengan mengacu pada Diagnosa
Keperawatan yang dikeluarkan oleh North American Nursing Diagnosis Association, standar outcome
keperawatan mengacu pada Nursing Outcome Clasification dan standar intervensi keperawatan
mengacu pada Nursing Intervention Clasification (NIC) yang dikeluarkan oleh Iowa Outcomes Project.
Standar Asuhan Keperawatn ini juga telah dilengkapi dengan standar pengkajian perawatan dengan
mengacu pada 13 Divisi Diagnosa Keperawatan yang disusun oleh Doenges dan Moorhouse dan standar
evaluasi keperawatan dengan mengacu pada kriteria yang ada dalam Nursing Outcome Clasification
(NOC) dengan model skoring.
b. Standart Operating Procedure (SOP)
Standart Operating Procedure (SOP) adalah uraian standar tindakan perawatan yang terdapat dalam
standar asuhan keperawatan. SOP merupakan aktifitas detail dari NIC.
c. Discharge Planning
Discharge Planning adalah uraian tentang perencanaan dan nasihat perawatan setelah pasien dirawat
darii rumah sakit. Dalam sistem, discharge planning sudah tersedia uraian dimaksud, perawat tinggal
print out yang selanjutnya hasil print out tersebut dibawakan pasien pulang.
d. Jadwal dinas perawat
Jadwal dinas perawat dibuat secara otomatis oleh program komputer, sehingga penanggung jawab ruang
tinggal melakukan print.
e. Penghitungan angka kredit perawat.
Masalah yang banyak dikeluhkan oleh perawat adalah pembuatan angka kredit, dikarenakan persepsi
yang berbeda antara Urusan Kepegawaian dengan tenaga perawat. Disamping itu, kesempatan perawat
untuk menghitung angka kredit sangat sedikit. Sehingga penghitungan angka kredit banyak yang
tertunda dan tidak valid. Sistem yang dibuat dalam SIM Keperawatan, angka kredit merupakan rekapan
dari aktifitas perawat sehari-hari, yang secara otomatis akan dapat diakses harian, mingguan atau
bulanan..
f. Daftar diagnosa keperawatan terbanyak.
Daftar diagnosa keperawatan direkapitulasi oleh sistem berdasar input perawat sehari-hari. Penghitungan
diagnosa keperawatan bermanfaat untuk pembuatan standar asuhan keperawatan.
g. Daftar NIC terbanyak
Adalah rekap tindakan keperawatan terbanyak berdasarkan pada masing-masing diagnosa keperawatan
yang ada.
h. Laporan Implementasi
Laporan implementasi adalah rekap tindakan-tindakan perawatan pada satu periode, yang dapat difilter
berdasar ruang, pelaksana dan pasien. Laporan ini dapat menjadi alat monitoring yang efektif tentang
kebutuhan pembelajaran bagi perawat. Laporan implementasi juga dapat dijadikan alat bantu operan
shift.
i. Laporan statistik
Laporan statistik yang di munculkan dalam sistem informasi manajaman keperawatan adalah laporan
berupa BOR, LOS, TOI dan BTO di ruang tersebut.
j. Resume Perawatan
Dalam masa akhir perawatan pasien rawat inap, resume keperawatan harus dicantumkan dalam rekam
medik. Resume perawatan bermanfaat untuk melihat secara global pengelolaan pasien saat dirawat
sebelumnya, jika pasien pernah dirawat di rumah sakit. Dalam sistem, resume perawatan dicetak saat
pasien akan keluar dari perawatan. Komputer telah merekam data-data yang dibutuhkan untuk
pembuatan resume perawatan.
k. Daftar SAK
Standar Asuhan Keperawatan yang ideal adalah berdasarkan evidance based nursing, yang merupakan
hasil penelitian dari penerapan standar asuhan keperawatan yang ada. Namun karena dokumen yang
tidak lengkap, SAK banyak diadopsi hanya dari literatur yang tersedia. Dalam sistem informasi
manajemen keperawatan, SAK berdasarkan rekapan dari sistem yang telah dibuat.
l. Presentasi Kasus On Line
Sistem dengan jaringan WiFi memungkinkan data pasien dapat diakses dalam ruang converence. Maka
presentasi kasus kelolaan di ruang rawat dapat dilakukan on line ketika pasien masih di rawat
m. Mengetahui Jasa Perawat
Dengan system integrasi dengan SIM RS, memugkinkan perawat mengetahui jasa tindakan yang
dilakukannya.
n.Monitoring Tindakan Perawat & Monitoring Aktifitas Perawat
Manajemen perawatan dapat mengakses langsung tindakan-tindakan yang dilakukan oleh perawat, dan
mengetahui pula masing-masing perawat telah melakukan aktifitas keperawatan apa
o. Laporan Shift
Laporan shift merupakan rekapan dari aktifitas yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan oleh
perawat, tergantung item mana yang akan dilaporkan pada masing-masing pasien.
p. Monitoring Pasien oleh PN atau Kepala Ruang saat sedang Rapat
Monitoring pasien oleh PN atau Kepala Ruang dapat dilakukan ketika PN atau Kepala Ruang sedang
rapat di ruang converence. Akan diketahui apakah seorang pasien telah dilakukan pegkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi atau belum

Penerapan Komputerisasi Dalam Dokumentasi

Keperawatan
Pendokumentasian keperawatan sudah saatnya untuk dikembangkan dengan berbasis komputer,
walaupun demikian pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di
Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Padahal pendokumentasian tertulis
ini mempunyai banyak kelemahan. Menurut Hariyati, RT (1999) pendokumentasian tertulis ini sering
membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya
pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian
secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang
berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu
pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang
atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti
legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan
rentan terhadap gugatan hukum.
Oleh karena itu pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan perlu diterapkan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, karena memuat
berbagai aspek pendokumentasian seperti yang telah diuraikan diatas sistem ini memuat standar asuhan
keperawatan, standart operating procedure (SOP), discharge planning, jadwal dinas perawat,
penghitungan angka kredit perawat, daftar diagnosa keperawatan terbanyak, daftar NIC terbanyak,
laporan implementasi, laporan statistik, resume perawatan, daftar SAK, presentasi kasus on line,
mengetahui jasa perawat, monitoring tindakan perawat & monitoring aktifitas perawat laporan shift dan
monitoring pasien oleh PN atau kepala ruang saat sedang rapat
Hal sesuai dengan pendapat Jasun (2006) yang mengatyakan bahwa Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan perlu diterapkan untuk
pendokumentasian keperawatan pada masa yang akan datang. Hal ini didukung oleh pernyataan Sitorus
(2006) yang mengatakan bahwa pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat
dilakukan secara manual atau berbasis komputer. Namun terbukti bahwa penerapan berbasis komputer
memberikan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu untuk mendukung proses profesionlisme keperawatan
di Indonesia, penerapan dokumentasi berbasis komputer menjadi sangat penting.

Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat diambil beberapa kesimpulan antara lain :
1. Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu
asuhan keperawatan.
2. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saat sudah mulai menunjukkan perkembangan, dari
yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut dengan
menggunakan Sistem Informasi Manajemen.
Sistem informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan, namun juga dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil
kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer.

1. MODUL MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN PRAKTIK LABORATORIUM Oleh : YustianaOlfah
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN

2. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1 Pendahuluan

Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif I Setelah mempelajari kegiatan belajar 1 modul 4 ini
Anda diharapkan dapat menjelaskan dokumentasi keperawatan berbasis komputer
TUJUANPembelajaran Umum TUJUANPembelajaran Khusus Untuk mencapai tujuan
pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar 1 modul 4 yaitu diharapkan
Anda dapat menjelaskan : 1. Perkembangandokumentasi keperawatan 2. Komputer pada
dokumentasi keperawatan 3. Aplikasi soft ware dokumentasi keperawatan 4. Pengembangan
Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi 5. Kelebihan dan keuntungan dokumentasi
keperawatan berbasis komputer Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 2

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Betulkah perawat adalah sebuah profesi?
Barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya bekerja
mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel
labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih
miris lagi saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim kesehatan lain
yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat
harus mencari- cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju? Kita
sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah
yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai
dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi
bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya. Dunia
keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan pernah hilang dari waktu ke waktu,
karena ini berkaitan erat dengan manusia, kesehatan dan lingkungan yang terus akan berputar,
dalam dunia keperawatan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan meliputi :
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan
sederhana sampai dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi
yang kian pesat pada saat ini. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam
melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan
yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien
amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata
hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan atau terapi yang diberikan
kepada pasien, seorang perawat harus bisa bertanggungjawab didepan hukum jika terjadi
sesuatu terhadap pasien. Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi
keluhan pada sebagian besar perawat ketika harus

4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 3

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menuliskan tindakan keperawatan diatas
kertas adalah keterbatasan waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara
langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga mengakibatkan
kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan pada pasien. Selanjutnya, format
pendokumentasian yang panjang dan kompleks mengharuskan perawat menuliskan secara
manual asuhan keperawatan terkadang menimbulkan rasa jenuh. Proses keperawatan
merupakan suatu siklus yang kesemuanya merupakan dokumentasi penting serta merupakan
sumber informasi baik untuk ilmu keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab
dan tanggung gugat, maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan
pesatnya perkembangan teknologi maka pencatatan dokumentasi keperawatan pun mengalami
transisi yang sangat signifikan. Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik
bermunculan dan rata-rata mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya. Teknologi
informasi mempunyai peran besar yang sangat fundamental dalam manajemen, distribusi dan
penyimpanan informasi dalam perawatan kesehatan. Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses
untuk informasi kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan kualitas dan perawatan
berkelanjutan untuk pasien (Helleso & Ruland, 2001). Untuk lebih jelasnya tentang sistem
pendokumentasian yang terkomputerisasi ikutlah uraian materi di bawah ini.

5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 4

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 1.Perkembangan Sistem
Pendokumentasian Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman
Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan
keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam
memfasilitasi proses komunikasi tersebut. Florence Nightingale mengetahui bahwa
pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok
besar pasiendengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data statistik
(Nightingale 1860 ; 1862) Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi sangatlah penting untuk
digunakan sebagai sumber informasi dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi
mengenai kondisi pasien baik untuk perawat, dokter dan pembuat kebijakan. Meskipun bentuk
pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi
kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak
membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer
dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi
asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn
Gapko, 2005), dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm) Perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang
keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika
keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk
mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam
praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data, informasi,
pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya
dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui
penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008). Uraian
Materi

6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 5

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Perkembangan informatika keperawatan
di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang
pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem
dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat
melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009). Penggunaan teknologi informasi dalam
dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima
informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan
kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi
informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi,
akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam sistem
pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper)(CRNBC, 2007). Sistem informasi
keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti australia dan
amerika. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi.
Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan
melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru
sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan
dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based). Beberapa
rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan
yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas
contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya
penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan
sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!! Semakin
canggihnya teknologi pada zaman modern ini menuntut profesi keperawatan untuk
mengembangkan metode dokumentasi keperawatan yang dapat digunakan secara efektif dan
efisien dengan tujuan utama adalah memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien. Pada
masa transisi dari pengunaan dokumentasi keperawatan

7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 6

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif yang dilakukan dengan penulisan tangan
lalu berganti dengan pendokumentasian keperawatan secara elektronik harus di barengi
dengan kemampuan perawat dalam menguasai ilmu di bidang komputerisasi yang memang
merupakan syarat mutlak dalam menggunakan dokumentasi keperawatan elektronik ini. Selain
itu perlunya dibangun kepekaan perawat atas perlunya pengembangan dokumentasi
keperawatan elektronik selain untuk tujuan memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik
kepada pasien, tetapi hal ini juga merupakan tanggung jawab dan dapat digunakan juga
sebagai tanggung gugat bila suatu saat terjadi masalah dalam pemberian pelayanan
keperawatan, sehingga perawat juga memperoleh keamanan dalam menjalankan fungsinya
terutama mendapatkan perlindungan hukum yang memadai dengan adanya dokumentasi
keperawatan elektronik ini. 2.Komputer Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer
di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja.
Penggunaan computer akan memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena
computer mampu menyimpan data dan memunculkannya kembali di saat diperlukan. Dalam
dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan
diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan asuhan
keperawatan, catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning,
dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan
teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.
Penggunaanperangkatlunaksebagaimediadalammelakukandokumentasi sangat beragam. Pada
intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari
berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit.
Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan
sistem kolaborasi antar profesi. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu
pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat
tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang

8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 7

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan
data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu
dan komprehensif. (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm). Program
perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian
spesifik dan informasi lainnya secara otomatis. Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang
informasi yang harus didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit
dibayar sejumlah uang oleh Medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala
sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jika
dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan mendapatkan ganti
pembayaran biayanya. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang.
Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif,
juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan
tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan. Kualitas dokumentasi secara konstan berada
dibawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk
membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standart
yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi
pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan. Perawat
yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam
mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan
bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran
mengenai ketidak berartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekawatiran perawat yang
dimiliki mengenai dokumentasi. JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin.
Secara keseluruhan, penelitian cermat terhadap pengggunaan dan nilai rencana perawatan
harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan

9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 8

Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menjadi format rencana perawatan yang
tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan
dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak
terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yangsangat besar sekali karena dampak
komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan. Perawat sejak dulu telah menjadi
pengguna utama sistem komputerisasi. Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa
perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi
untuk meningkatkan kinerja profesional mereka. Ada banyak keuntungan dari dokumentasi
terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat
dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia
untuk memberikan perawatan langsung kepada klien. Program perangkat lunak memungkinkan
perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi
secara otomatis telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga
membantu mengurangi kesalahan, menstandardkan rencana asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan semua
bidang perawatan klien (Dawn Gapko, 2005) dalamhttp://ojni.org/6 1/article7.htm). Sebagai
ganti menulis catatan perawatan yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar
yang secara otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari
komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan kualitas. Menurut (Dawn
Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7. htm), memenuhi standard JCAHO lebih
ditingkatkan dengan dokumentasi
komputerisasikarenaperencanaanasuhantelahdistandardisasidalamkomputer. Komputer dapat
dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana
penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di
rumah (Capron & Johnson,2002). Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar,
yaitu: 1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat 2.
Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan
tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul 3. Kemampuan menyimpan data dalam
jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien.

10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 9
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Selanjutnya ketiga karakteristik diatas
akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan komputer produktivitas kerja
meningkat, pengambilan keputusan akan cepat dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa
ditekan. (Capron & Johnson, 2002) 3.Aplikasi Software Asuhan Keperawatan Penggunaan
teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas
waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi
dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya
dengan baik. Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap
disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa
menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan
menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan
keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah
program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan
seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. Software adalah
sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software
dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan
sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial. Software
asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan
menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian kesehatan seorang pasien
yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan
diagnosa keperawatan. Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan
tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan
tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga
ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap
diagnosa yang ada. Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian
dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu
melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah

11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 10
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif diberikan karena mereka dengan mudah
bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan
menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka
perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka
berikan. 4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi Beberapa hal yang
harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis
teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007): 1. Catatan kesehatan
elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh
penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat. 2.
Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu,
dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan 3. Entri data dilakukan oleh orang yang
melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain. 4. Masukan data yang dibuat dan
disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari
rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah
disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus
dilakukan. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk
mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan
dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi;
mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien;
menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan
akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan
campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi
dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007). Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus
memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus
disimpan.

12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 11
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Dokumen klien yang disimpan di rumah
sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atausementara. Pedoman penyimpanan
dokumen klien antara lain: 1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus
dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya.
2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan
pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun 3. Sekunder dokumen misalnya hasil
pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enamtahun 4. Catatan
sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun Pedoman yang
dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai
berikut: 1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor
identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada
kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain 2. Mengubah password
pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga) 3. Memilih password yang
tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika
meninggalkan sistem. 4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak
dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan
penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar 5.
Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien
6. Melakukanakseshanyapadainformasiklienyangdiperlukanuntukmemberikan pelayanan
keperawatan pada klien tersebut. 7.
Mengaksesinformasiklienuntuktujuanselainmemberikanasuhankeperawatan merupakan
pelanggaran kerahasiaan.

13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 12
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Kelebihan dan Kekurangan
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan
sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan sehingga
mempengaruhi perkembangan dalam pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi
keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas (paper based) dapat
dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan sistem
komputerisasi. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan
data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas.
Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi tetap harus
memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas
mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas
bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini. Menurut Bates (NANDA, 2009)
dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif,
panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi
dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena
kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam bentuk tertulis
kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu
orang pada satu waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan
penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian
dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu yang
diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada
pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil
tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit dalam hal penggunaan kertas
sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009). Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis
atau elektronik tentang klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan
kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik,

14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 13
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif seperti rekam medis elektronik, faks, e-
mail, kaset audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007). Menurut Potter (2005)
dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan
sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan
baik tertulis maupun
elektronikyangmenggambarkanlayanankeperawatanyangdiberikankepadaklien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan dokumentasi
keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi
perawat antara lain: waktu pendokumentasian lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan
dan akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana belajar. Dokumentasi keperawatan
elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat,
tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan Perkembangan dokumentasi
keperawatan berbasis komputer (Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi
pengganti Paper Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya,
mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis,
kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at all, 2003).
Sementaradokumentasikeperawatanberbasiskomputermempunyailebihbanyak
keunggulan.(Lyden,2008)dalampapernyayangberjudul“FromPapertoComputer Documentation :
One Easy Step?” menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis
komputer yang diterapkan di ICU dengan nama “The eICU system” mempunyai beberapa
keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat
dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat. Senada dengan Lyden,
Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul “Computerized Clinical Documentation
System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan bahwa dibandingkan dengan
paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap
(komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu
untuk merawat pasien, menurunkan “medical errors”,
meningkatkankualitasdokumentasidanmeningkatkankesinambunganpelayanan.

15. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 14
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Tentunya dokumentasi keperawatan
berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat
dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer
(Ammenthwerth, at all, 2003). Perawat harus tahu juga resiko dari dokumentasi
terkomputerisasi. Terdapat resiko hukum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi.
Komputer meningkatkan akses terhadap informasi oleh hampir setiap orang. Password yang
dipakai untuk memasuki sistem dan tanda tangan dalam komputer jangan dibocorkan pada
orang pemberi perawatan lain. Sistem yang baik mengharuskan sering penggantian password
pribadi untuk mencegah orang yang tidak berwenang menyalahgunakan catatan. Transisi
terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manajer
perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan
manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem
dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua
staf keperawatan.

16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 15
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Rangkuman Anda telah mempelajari
uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman untuk kegiatan belajar 1 adalah sebagai
berikut : 1. Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence
Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan
keperawatan, bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu
untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang
terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya
komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam
dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu
1970-an. 2. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang
dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut
tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data
dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan
komprehensif 3. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah
program dengan menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian
kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa
untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. 4.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk
mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi, keterlambatan
memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update
catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem ; pelacakan
akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan
campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi
dalam hal kegagalan sistem serta memiliki kebijakan yang mengatur lama

17. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 16
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif waktu suatu dokumentasi kesehatan klien
harus disimpan. 5. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan
data dan kemudahan akses.Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga
mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses
keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer. Setelah anda selesai
mempelajari kegiatan belajar 1 maka kerjakanlah tugas mandiri di bawah ini : Anda telah
mempelajari tentang dokumentasi keperawatan berbasis komputer, coba tanyakan kepada
rekan kerja anda tentang kesiapan mereka untuk beralih dari dokumentasi pada kertas beralih
kepada komputer. Apa saja yang harus disiapkan? Sarana dan pra sarannya bagaimana?
Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah mengerjakan test formatif di
bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik sebelum anda mengerjakannya sampai
selesai agar anda dapat obyektif mengukur keberhasilan belajar anda : Tugas Mandiri

18. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 17
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 17 Petunjuk pilihlah jawaban yang paling
tepat : A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya 4 benar
dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap
paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia. 1.informatika keperawatan merupakan
integrasi ilmu : ...... 1. keperawatan 2. komputer 3. informasi 4. manajemen 2.informatika
keperawatan memfasilitasi integrasi : .......... 1. data 2. informasi 3.pengetahuan 4.kebijakan
3.sistem dokumentasi berbasis komputer dapat mengurangi tugas perawat dalam hal : ...
1.administratif 2. waktu 3.pemantauan berulang 4. tenaga 4.karakteristik dasar komputer : ..... 1.
cepat 2. dapat diandalkan 3. kemampuan besar 4. biaya mahal 5.pedoman penyimpanan
dokumen klien untuk hasil pemeriksaan rongent disimpan sampai berapa tahun :....... a. 4 b.5 c.
6 d. 7 e. 8 Tes Formatif

19. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 18
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Anda telah mengerjakan tugas mandiri?
Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawaban yang
tersedia. Berapa yang benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk
melanjutkan pada akhir kegiatan belajar modul dokumentasi keperawatan secara keseluruhan
yaitu praktik laboratorium klinik. Kunci A ,E,B,A,C Umpan Balik
1.PENDAHULUAN

Perawat merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara langsung
dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang menjadi perhatian keperawatan
dimulai dari keperawatan klinis pasien secara individual dengan administrasi kesehatan dan
pengelolaan masalah kesehatan disemua tingkat kompleksitas, termasuk kesehatan
masyarakat dan komunitas, kesehatan dan keamanan kerja dan kesehatan sekolah (Soberon et
al1984 dalam WHO 2000)

Pendataan keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk
mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat melakukan berbagai
kegiatan keperawatan secara profesional. Informasi keperawatan harus dapat
mengintegrasikan pengetahuan teknis, pengontrolan terhadap kualitas dan intervensi klinis
serta dokumentasi keperawatan. perawat perlu mengetahui informasi tentang sumberdaya yang
tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasien. Perawat membutuhkan
akses informasi untuk perencanaan program, pengawasan klinis, intervensi dan evaluasi hasil
tindakan keperawatan.

Sistem informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat mencapai
keefektifan dan efisiensi dengan menggunakan program yang sesuai dan dapat
mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988; McCormick 1991;
Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997; PAHO, 1998; PAHO, 1999a dalam WHO
2000). Sistem komputer dengan aplikasi yang dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dapat
digunakan untuk mengatur dan menganalisa informasi klinis yang berhubungan dengan pasien
untuk dapat melakukan intervensi secara optimal.

Informasi tekhnologi dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim kesehatan dapat
dengan mudah untuk mengakses data secara up to date informasi tentang status pasien.
Demikian juga sebaliknya, pasien dan keluarga juga harus mendapatkan informasi yang jelas
tentang penatalaksanaan penyakitnya. Kemajuan tekhnologi juga harus membantu untuk terapi
pasien, mengurangi stress dan meningkatkan kesembuhan pasien. Kebutuhan unuk
peningkatan teknologi informasi untuk kesehatan merupakan suatu hal yang penting dan dapat
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien. (Sipe et al, 2003). Di rumah sakit
kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan beban kerja yang tinggi, kadangkala
perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
secara lengkap. Padahal dokumentasi keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan
keperawatan. Di Indonesia sistem pendokumentasian data kesehatan pasien(medical record)
diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis mempunyai makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien
terkait dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat.

Akhir-akhir ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan manfaatnya oleh dunia
keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan keperawatan, salah satunya
adalah sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic health record) dengan clinical
care classification yang sudah tersusun dengan baik dan dapat mendukung dan mempermudah
pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya dokumentasi yang lengkap, mudah
diisi dan diakses merupakan suatu sistem dokumentasi yang ideal dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka diperlukan suatu sistem informasi yang dirancang
khusus untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk dapat meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan.

2.Tinjauan Pustaka

a.Dokumentasi Keperawatan

Sistem pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal yang sangat penting
dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery Council, 2002). Sistem pencatatan dan
pendokumentasian yang ada di rumah sakit atau yang lebih dikenal dengan nama rekam medis
(medical record) merupakan sistem pendokumentasian terintegrasi antara tim kesehatan.
Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat mengumpulkan data dari berbagai sumber
yang kemudian akan dianalisa dan di integrasikan untuk memformulasikan rencana tindakan
keperawatan, implementasi, evaluasi respon pasien terhadap implementasi dan merupakan
cara berkomunikasi dengan tim kesehatan yang lain. Dokumentasi keperawatan merupakan
catatan legal yang berisikan semua catatan lengkap pasien, yang menjelaskan tentang
penyakit, pengobatan dan perawatan yang dilakukan pasien. Dengan adanya dokumentasi ini
menunjukan kualitas pelayanan keperawatan, memastikan keberlanjutan asuhan keperawatan
dan merupakan data yang dapat digunakan untuk keperluan riset dan kebijakan-kebijakan yang
terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy, 2010)

Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)

1.Sebagai alat komunikasi anggota tim

2.Sebagai bahan pendidikan bagi perawat

3.Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan

4.Sebagai audit keperawatan

5.Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan

6.Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:

1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan keragu-
rauan untuk tenaga kesehatan lain.

2.Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan

3.Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun
tindakan keperawatan. form inform consentini merupakan aspek legal apabila suatu hal harus
dipertanggungjawabkan secara hukum

b.Electronic health/medical record

Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi yang diadakan
untuk memberikan kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di akses secara
universal, aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa, 2010)

Sistem ini diadakan untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu
informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi
tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari
seorang pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak
pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem komputerisasi yang melibatkan pendokumentasian
treatmen yang dilakukan oleh dokter, dokumentasi keperawatan, pengkajian untuk pasien-
pasien resiko tinggi dan alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).

Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang pertama
adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien yang
terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical record (EMR) merupakan data
kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan oleh dokter dan yang terakhir adalah electronic
nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang dilakukan oleh perawat.Ketiga
komponen tersebut akan saling mendukung dalam pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).

3.Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem yang
dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan meningkatkan
kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik. Electronic Health
Record (EHR) telah dilakukan di 29 rumah sakit di wilayah utara dan selatan California, United
States Of America.

Tujuan dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk untuk mengevaluasi
dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan. EHR ini di
implementasikan pada rumah sakit-rumah sakit yang memiliki angka kejadianpressure
ulcer (decubitus) dan jatuh (falls) yang cukup tinggi (Dowding et al, 2011)

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR ini dapat
menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%. Berdasarkan
hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR dapat secara signifikan mengurangi angka
kejadian pressure ulcer dan pasien jatuh, karena dengan dokumentasi yang sudah tersistem
dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan
melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien (Dowding et al,2011).

Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang didalamnya
memiliki Clinical Care Classification System version 2.0 memiliki 182 diagnosa keperawatan
berupa 59 diagnosa mayor dan 123 kategori yang dapat menggambarkan tanda dan gejala
pasien, dan terdiri dari 198 intervensi keperawatan dan meliputi 4 aksi tindakan yaitu
pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan discharge palnning, sehingga diakhir
akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang dapat dilakukan perawat dengan sistem ini.

Menurut Whittenburg (2009) Keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini adalah
para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia menggunakan domain-
domain untuk sistem informasi kesehatan. Dalam menggunakan sistem CCC ini para perawat
dapat:

1.Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik (e-health).

2.Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi

3.Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat dilakukan intervensi dan
riset

4.Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yangpaperless tanpa harus

mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan

5.Mengurangi pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena sistem komputer sudah
terintegrasi dengan sistem informasi CCC.

4.Implikasi hasil riset di Indonesia

Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem pengumpulan
data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu diharapkan dapat mempermudah dan
mengefesiensikan kerja perawat dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Misalnya
dengan format dokumentasi keperawatan terkomputerisasi dengan sistem ceklist, dimana
diagnosa keperawatan dan intervensi sudah disiapkan dalam sistem. Perawat tinggal memilih
diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan pasien dan memilih intervensi
keperawatan yang dapat dilakukan untuk pasien.
Namun demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan sistem ini, masih
banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah yang belum mampu untuk
menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala. Kendala yang menjadi tantangan
dalam mengaplikasikan sistem ini adalah, masih kurangnya sumber daya yang dimiliki rumah
sakit-rumah sakit di Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa peralatan yang masih minim
atausumber daya manusianya yang masih kurang memahami teknologi informasi. Mahalnya
sistem informasi tekhnologi ini juga menjadi salah satu kendala yang dihadapi rumah sakit,
karena tidak semua rumah sakit mampu untuk mengaplikasikan sistem informasi manajemen
ini. Kesenjangan kemampuandan pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam
penerapan sistem informasi ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala untuk
meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen ini.

5.Penutup

a.Kesimpulan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal yang sangat

penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan merupakan bukti dan aspek legal
intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/ electronic
pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan diaplikasikan untuk membantu
mempermudah proses pendokumentasian asuhan keperawatan

b.Saran

Bagi para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka wawasan
tentang tekhnologi informasi yang berhubungan dengan sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat berjalan dengan baik dan meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan