10/4/2020

Pendahuluan
2

 Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang,

seiring dengan meningkatnya strata pendidikan
keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang
DOKUMENTASI sangat cepat di seluruh dunia.
Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses
KEPERAWATAN BERBASIS 
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi
TEKNOLOGI KOMPUTER keperawatan.

STIKES Husada
Mandiri Poso Ferdy Lainsamputty, M.S., Ns.

Dokumentasi Keperawatan Berbasis

3 4
Teknologi Komputer
 Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual,  Computerized nursing documentation adalah suatu
bergeser kearah komputerisasi.
kombinasi antara sistem komputer rumah sakit
 Komputerisasi bukan hanya membantu dalam
dokumentasi keperawatan tetapi digunakan juga untuk dengan dokumentasi keperawatan yang diisi oleh
sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas staf perawat.
asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah
data base rumah sakit.  Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini,
 Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi,
di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi,
menggunakan pendokumentasian tertulis. fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi,
 Pendokumentasian tertulis ini sering membebani fisioterapis, occupational therapies.
perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi
pada form yang telah tersedia dan membutuhkan
waktu banyak untuk mengisinya.

5 6
 Dokumentasi Keperawatan yang terkomputerisasi
dibuat dalam rangka memudahkan dan
mempercepat pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dibuat.
 Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih akurat,
lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat
akan lebih sering berada di samping pasien.
7 8
 Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu
organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan
dan dialirkan menjadi suatu informasi yang
berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan
untuk suatu organisasi.
10/4/2020
 Menurut ANA (Vestal & Khaterine, 1995) sistem
informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas
untuk memperoleh dan menggunakan data,
informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi, komunikasi, mendukung proses
pengambilan keputusan, mengembangkan dan
mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan
kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk
memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan.
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
 Dokumentasi Keperawatan merupakan alat ukur untuk
mengetahui, memantau, dan menyimpulkan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
 Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah
prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
yang baik, efisiensi dari kerjasama dan komunikasi antar
profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan
professional.
 Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat
akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan
informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk
memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan
pasien.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan
berbasis Teknologi Komputer
9 10
 Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di University
Medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari
studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang
sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas
dokumentasi.
 Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi
keperawatan, aspek yang formal dan peningkatan
kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan isi dari rencana
keperawatan (Cornelia,et all ,2007)
11
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat
sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan.
10/4/2020
Menurut Gurlay (2008) Electronic Medical Record
(EMR) memiliki manfaat sebagai berikut yaitu:
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk
pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam
penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih
lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan
mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
12
 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus
2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai
standar yang mudah dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus
pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan
suatu lokasi.

Model Dokumentasi Keperawatan
13
 Berikut ini beberapa model dokumentasi
keperawatan:
1. SOR (Source-Oriented Record)
2. POR (Problem-Oriented Record)
3. PROGRESS NOTES
4. CBE (Charting By Exception)
5. PIE (Problem, Intervention & Evaluation)
Keuntungan dan kerugian SOR
15
Keuntungan SOR:
a) Menyajikan data secara berurutan.
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas
mencatat berbagai informasi.
c) Format dapat menyederhanakan
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil.
10/4/2020
1. Source-Oriented Record (SOR)
14
 Istilah : Catatan Tradisional
 Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan
sendiri atau terpisah, terdiri dari 6 komponen :
a. Admission sheet : biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
f. Kartu grafik/pencatatan
16
Kerugian SOR:
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
proses
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan.
e. Pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
 10/4/2020

2. PROBLEM-ORIENTED RECORD
17 18
(POR)
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam  Diperkenalkan: Dokter Lawrence Weed (USA)
interpretasi atau analisa.  Awal: POMR (Problem Oriented Medical Record)
g. Perkembangan klien sulit dimonitor.  Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim
h. Menghabiskan waktu. kesehatan mengidentifikasi masalah pasien,
i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan
masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
jelas. pasien.

19 20

Komponen POR terdiri dari : b. Daftar Masalah

a. Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk RS.
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium.
3) Tergantung pada masing2 unit misalnya unit
kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan
oleh unit pediatrik atau unit bedah.
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan
kebutuhan.
1) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar.
2) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis
sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien
dan setiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah.

21
c. Daftar awal rencana asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah.
2) Terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik
Usulan terapi
Pendidikan klien
23
Keuntungan POR :
1. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi.
2. Adanya kontinuitas dari askep.
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih
jelas.
4. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa
Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu
mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan.
10/4/2020
22
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
 Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
24
Kerugian POR:
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan
ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negatif.
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya
masalah baru.
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah.

25
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan yang sangat lambat.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
6. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan.
27
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
10/4/2020
3. PROGRESS NOTES
26
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
 Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter,
pekerja sosial dll
28
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri

29
f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan
home care dan sebagai informasi bagi pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan
tindakan tertentu
31
4. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
 Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang
merupakan kesimpulan penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi
dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan
dan catatan pemulangan pasien.
10/4/2020
30
d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi untuk klien hendaknya:
a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi
keluarga/pasien
32
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan

33
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data pasien dapat ditulis secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat
tidur pasien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
35
Pedoman Penulisan CBE :
a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan
disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
untuk semua Diagnosa Perawatan
c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan
discharge notes
d. Menggunakan format SOAPIER
10/4/2020
34
Kerugian CBE:
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat,
tergantung pada “checklist”
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan
dengan adanya suatu masalah
36
5. PROBLEM, INTERVENTION, & EVALUATION (PIE)
a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana
perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana
perawatan yang kontinue ke dalam dokumentasi
harian.
b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi,
menyatukan rencana perawatan dan catatan
perkemb, penulis secara ringkas askep yang
direncanakan dan diberikan
c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan primer.
 10/4/2020

37 38

d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan 2) Catatan perkembangan

dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian
setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE Masalah diidentifikasi dalam Catatan
e. Sistem PIE terdiri dari : Perkembangan menggunakan (jika mungkin)
1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian Diagnosa Perawatan dari NANDA. Tidak boleh
a) Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria menggunakan Diagnosa Medis.
pengkajian yang spesifik berdasarkan
kategori kebutuhan manusia.
b) Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi
ruang untuk mendokumentasikan
informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.

39 40

Keuntungan PIE : Kerugian PIE :

a. Menyederhanakan proses pencatatan dan a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena
tidak adanya kriteria hasil.
pengkajian
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat
b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min pendokumentasikan tindakan.
setiap 8 jam/pergantian shift. c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya
masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan
d. Disenangi oleh para dokter penyakit kronis.
e. Meningkatkan kredibilitas professional d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya
banyak masalah.
 10/4/2020

Persiapan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Tehnologi Komputer
41 42

 Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan  Di Indonesia masih bervariasinya tingkat
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi pendidikan dan pengetahuan perawat
ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu
penyediaan hardware dan software komputer itu terhadap konten atau isi dari dokumentasi
sendiri dan kemampuan perawat dalam menggunakan keperawatan masih merupakan problem yang
tehnologi informasi ini. belum terpecahkan.
 Studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa
permasalahan perawat yang menggunakan sistem
informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak
cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress
karena adanya tambahan beban kerja dan kerjasama
antar disiplin rendah (Lee, 2007).

43

Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada

terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat
bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan
untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut:
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap DOKUMENTASI
dokumentasi asuhan keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan
KEPERAWATAN BERBASIS
komputer terutama berkaitan dengan teknis
pencatatan dan software yang digunakan.
TEKNOLOGI KOMPUTER
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta)
terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal
penyediaan komputer.
Terima Kasih! Ferdy Lainsamputty, M.S., Ns.