SISTEM PENDOKUMENTASIAN

SECARA ELEKTRONIK
Posted on May 13, 2014 by afree17

~~~

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang

dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.

Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan

mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat.

Manfaat

 Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,

 Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
 Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama
 EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat
dipertanggung jawabkan
 Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat
 Meningkatkan produktivitas bekerja
 Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:

 Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui
 Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
 Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi

Cara Kerja

 Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing

Practice (ICPN) menggunakan windows 2000
 Didalamaplikasitersebutterdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan
inggris
 Padatampilanakanmunculmacam-macam menu yaitu menu pencarian, klasifikasi,
manajemen, feedback, user dan menu administrator
  Cara kerjadirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICPNdan
untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-
evaluasi. Setelah askep selesai, harus di simpan di komputerisasi sebagai bukti legal
telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien.

Cara Pengoperasian

Langkah-langkah yang harus dijalankan:

 Hidupkan computer sesuai prosedur

 Buka aplikasi ICPN yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
 Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
 Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah
itu. Misal mendapat penyakit DM,
 Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit Diabetes militus”
 Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari
pengkajian-evaluasi.
 Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat
 Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien.
 Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICPN)

 Memberikan kepuasan pada perawat

Kepuasan ini dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas
untuk dokumentasi

 Dari segi waktu, proses penggunaan ICPN ini dapat berjalan cepat
 Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi dengan
ICPN juga tidak berbedakarenajuga berisi status kesehatan pasien dan tindakan
keperawatan yang dilakukan
 Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICPN, sehingga hal ini dapat
menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang biasanya
membutuhkan banyak lemari.
 Dari sudut pandang instansi rumah sakit, penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan
meningkatkan kepuasan bagipengguna teknologi informasi.
Kekurangan International Clasification For Nursing Practice (ICPN)

–Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICPN, sedangkan saat ini
masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICPN
tidak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap ICPNmasih berbeda

–Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendudkung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan.

–Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mengenai penggunaan sistem tersebut

–Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yg digunakan sehingga

dapatmempengaruhi kesehatan.

PERAN PERAWAT

 Perawat sebagai Care giver

Perawatmemberikanpelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan.

Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah dibantu oleh
ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik
terkait yang dapat memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian.

 Perawat sebagai peneliti

Perawat dapatmengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk

membantu proses pendokumentasian secara global.

Sistem Pendokumentasian Elektronik

BAB 1. PENDAHULUAN
Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu
pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI)
yang telah merambah di berbagai bidang kehidupan manusia. Definisi Teknologi
Informasi itu sendiri merupakan studi atau penggunaan peralatan elektronika,
untuk menyimpan, menganalisa, dan mendistribusikan informasi apa saja
melalui berbagai media (seperti internet), termasuk kata-kata, bilangan dan
gambar.
Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh
yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang
kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang tidak pernah lepas atau lupt
dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu mencerminkan kualitas
sumber daya manusia. Perkermbangan teknologi yang semakin modern memiliki
dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama. Teknologi
dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu
yang biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya
pemanfaatan teknologi.
Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di
profesi keperawatan Adanya teknologi dengan penggunaan sistem komputerisasi
tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi lebih efisien dan
lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam
menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini
mampu memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga
akan terjalin hubungan terapeutik.
Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai
rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.

BAB 2. PEMBAHASAN
 A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat

penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta
kemudian dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang perawatan
pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta
dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional
kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan
waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40
menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi
keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu

modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit
ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain,
seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di
samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan
dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini

dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan
publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi
keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap
dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan
permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga
kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. Tujuan
pendokumentasian keperawatan, antara lain:
  Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang relah
diberikan kepada klien
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal;
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional;
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian;
 Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan yang lain.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus

meliputi beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi;
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial;
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang;
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya;
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18

bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting
tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan
dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas
hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens
dari rencana keperawatan (Cornelia, et al ,2007). Electronik health Record
dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.

2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,
Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa

keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan
cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi.
C. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing

Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian
rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi
terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris.
Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi,
manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP juga hampir
sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini
dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk
menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-
implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut
adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara
lain:

 Hidupkan computer sesuai prosedur

 Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
 Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
 Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
 Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
 Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
 Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
 Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
 Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
D. Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for

Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan
juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan
komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan
penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk
dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk mengakses
sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak
jauh, dan kemampuan untuk melihat perbaharuan informasi dari sistem
dokumentasi elektronik ini menunjukkan 96% partisipan menyetujui
penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat
sehari-hari.

Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan
dengan baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya
digunakan untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian
keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan
waktunya lebih banyak pada klien.

Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan
mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini
dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya
dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang
disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan
sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat
juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
 Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan
dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status
kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan
memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi
dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan
dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini
dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk
sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.

Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit
yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga
dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan
nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi
yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga
dapat mengurangi kejadian medication error.

Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan,
dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang
disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil
penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan
bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho
melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem
elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian
Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem
dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa
kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
 1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP,
sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi
dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan penerimaan
masing-masing perawat terhadap icpn masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini
mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam
komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan,
sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem
tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan
sehingga mempengaruhi kesehatannya.
E. Peran Perawat

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan

perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan
proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan beberapa
batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam proses
pendokumentasian.Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang keperawatan,
perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan
prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk
meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.
 Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan
teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan
memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global.

BAB 3. KESIMPULAN

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu

modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit
ke staf perawat. Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification
for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
memberikan manfaat bagi perawat dan klien yaitu dapat memberikan efisiensi
waktu sehingga pendokumentasian akan berlangsung cepat, menghemat biaya
pengeluaran kertas untuk pendokumentasian dan menghemat tempat untuk data
rekam medis pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer
Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing
Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies As
Keys To Visible And Transparent Nursing.
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba medika.