TEKNIK DOKUMENTASI

Ns. Isna Aglusi Badri, M. Kep

Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak
dalam pelayanan kesehatan
Perawat memiliki proporsi yang paling besar dan
melakukan asuhan secara komperhensif kepada
pasien selama 24 jam,
Seorang perawat harus dapat memberikan
pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai
dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi
Salah satu yang penting dilaksanakan adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan yang
telah dilaksanakan pada pasien.
Perkembangan Sistem Pendokumentasian

Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah

dilakukan sejak jaman Florence Nightingale

Florence menulis tentang pentingnya komunikasi

diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan
pelopor dalam pengembangan format yang digunakan
dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
Format perencanaan disusun dari waktu ke
waktu untuk sesuai dengan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan,
Pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis
komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir
abad ke 20.
Penggunaan komputer dalam dokumentasi
asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir
tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (dawn
gapko,2005)
Perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi telah mempengaruhi aktivitas

pengelolaan data dan informasi di bidang

keperawatan serta memunculkan stilah baru
yaitu informatika keperawatan.
Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu
keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi
untuk mengelola dan mengkomunikasikan data,
informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam
praktek keperawatan.
Memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan,
dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat,
dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di
semua peran pengaturan.
Dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses
informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008).
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu
komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang
disusun untuk memudahkan manajemen dan proses
pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan
keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh
Hariyati, RT., 1999)
 Sejarah Sistem Informasi Keperawatan

Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu,

Rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer.

Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer,

Usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal
tahun 1970-an,

Penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan
pasien dan penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan
masa depan staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi
rumah sakit diterapkan dan perawat mulai menerapkan
sistem informasi manajemen keperawatan.
Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem mikro
komputer yang semakin mendukung pengembangan
sistem informasi keperawatan.
Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah
berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam
bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan.
Penerapannya informatika dalam sistem dokumentasi akan
mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan
perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009).
Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan mengoprasikan
sistem informasi keperawatan harus mendapatkan sertifikasi dari
American Nurses Credentialing Central.
Syaratnya bergelar sarjana keperawatan atau magister
keperawatan, menguasai informatika, kualifikasi berpraktik
sebagai Registered Nurse selama dua tahun penuh,
Mengikuti pendidikan berkelanjutan 30 jam di unit yang
menggunakan sistem informatika,
Berpraktik selama minimal 2000 jam dalam keperawatan yang
berhubungan dengan sistem informasi keperawatan atau

Minimal menyelesaikan 12 semester kredit pembelajaran pada

program sistem informasi keperawatan.
Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya,
pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.

Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable
Health Information 2010 (Depkes,2001).

Pelaksanaanya belum optimal.

Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah
dilakukan di RSUD Banyumas, SIMK di RSUD tersebut
dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana keperawatan
lulusan FIK UGM. Jasun mengembangkan sistem
informasi keperawatan dengan berpedoman pada
NANDA,NIC dan NOC.
 Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki soft ware
asuhan keperawatan, dan baru-baru ini telah menciptakan
soft ware asuhan keperawatan berbasis masyarakat di
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).
Komputer Pada Dokumentasi Keperawatan

Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah

benda yang terdiri atas “Hardware” dan
“Sofware”, dimana penggunaannya saat ini
tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau
tempat kerja tapi juga di rumah (Capron &
Johnson,2002).
Dokumentasi keperawatan berbasis
komputer adalah salah satu modul
keperawatan yang dikombinasikan
dengansistem komputerisasi di rumah
sakit dengan staf perawat.
Karakteristik Dasar Komputerisasi

1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang

diperlukan secara cepat

2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data

kita hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang
dibutuhkan akan muncul

3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data

bisa dimunculkan secara efisien.
 Aplikasi Software Askep

• Software adalah sistem yang beroperasi didalam

sebuah komputer dimana terdapat hubungan
antara software dan hardware melalui apa yang
disebut dengan sistem operasi.

• Sofware banyak digunakan sebagai program yang

akan dipakai didalam komputer sebagai software
komersial.
Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah
program dengan menggunakan “database management” berisi data-data
pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan
dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan

Dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan

yang akan dilaksanakan oleh perawat
Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan,
perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah
tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai
dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap
diagnosa yang ada.
Software asuhan keperawatan akan menggunakan sistem
”Data Base Management” yang diawali dengan format
pengkajian kesehatan bagi setiap pasien yang masuk.

Perawat akan memasukkan seluruh data dari hasil

pengkajian yang dilakukan kedalam format pengkajian
yang ada didalam komputer.
Selanjutnya dengan data yang masuk, akan teranalisa seluruh
diagnosa yang muncul beserta perencanaan tindakan
keperawatan.

Ketika perawat melakukan tindakan keperawatan, maka

perawat akan mendokumentasikan tindakan keperawatan
didalam komputer sehingga semua tindakan akan tercatat
dengan baik (Capron & Johnson, 2002)
Fitur Dalam Sistem Informasi Keperawatan

Sistem informasi keperawatan digunakan data base dengan

menggunakan pengklasifikasian keperawatan yang telah

baku seperti : North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA), Nursing Intervention Classification

(NIC) dan Nursing Outcome Classification(NOC).

Fitur Dalam Sistem Informasi Keperawatan

Catatan keperawatan: tanda-tanda vital, pengkajian

keperawatan, perencanaan keperawatan dan
implementasi keperawatan.

Jadwal dinas perawat

Fitur Dalam Sistem Informasi Keperawatan

Integrasi data klinis: informasi dari seluruh profesi

sebagai umpan balik untuk kemudian dilihat,
dianalisis oleh staf perawat kemudian diintegrasikan
dalam perencanaan asuhan keperawatan.
 Pendukung dalam pengambilan keputusan: untuk
membantu proses pengambilan keputusan yang cepat dan
tepat, selama didalamnya terdapat panduan hubungan
antara penyakit dengan tanda dan gejala,etiologi yang
berhubungan dengan faktor-faktor dan populasi pasien

Hubungan langsung dengan dokter juga dapat disediakan.

Kelebihan / Keuntungan
• Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

• Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam

penyimpanan arsip.

• Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.

• Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan

baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.

• Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu

pengambilan keputusan secara cepat

• Meningkatkan produktivitas kerja.

• Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan

Menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:

• Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat
diketahui.

• Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan

waktu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

• Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari

pasien dalam satu lokasi.
Kelemahan

Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan

proses keperawatan dan keterampilan perawat
menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003)

Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk

penyediaan maupun perawatan,SDM,kebijakan
pemerintah, dan kemampuan perawat dalam teknologi.
Penggunaan pendokumentasian terkomputerisasi secara efektif dalam
4 ranah pelayanan keperawatan yaitu ;

• Dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien

• Proses manajemen bangsal,

• Komunikasi baik antar perawat,

• Pasien maupun sistem kesehatan yang lainnya, maupun

penggunaan hasil pendokumentasian sebagai sarana pendidikan dan
penelitian keperawatan..
Sekian dulu ya…..