TEHNIK DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN DALAM TATANAN KLINIK

Dr. Erlina Suci Astuti, S.Kep,Ns.M.Kep
Out line :
1.Sejarah perkembangan komputer keperawatan

2.Implementasi sistem informasi keperawatan di RS

 SEJARAH PERKEMBANGAN DOKUMENTASI
dan
DOKUMENTASI INFORMASI KOMPUTER KEPERAWATAN
 PERKEMBANGAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN

•Proses mendokumentasikan perawatan pasien

telah dilakukan sejak jaman Florence
Nightingale
•
•Florence menulis tentang pentingnya
komunikasi diantara pemberi layanan
keperawatan dan merupakan pelopor dalam
pengembangan format yang digunakan dalam
memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
Format perencanaan disusun dari waktu ke waktu untuk
sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan kesehatan

•pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis

komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir abad ke 20
•.
Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan
keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an
dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko,2005),
 Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi

Informatika keperawatan

memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan

kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia
lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran
pengaturan.

Dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi,

dan teknologi informasi (ANA, 2008).
 Usaha Pertama Dalam Menggunakan Komputer Oleh
Perawat Terjadi Pada Akhir Tahun 1960-an Dan Awal
Tahun 1970-an

Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem

informasi rumah sakit diterapkan dan perawat mulai
menerapkan sistem informasi manajemen
keperawatan.

Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem mikro

komputer yang semakin mendukung pengembangan
sistem informasi keperawatan.
Ø Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan mengoprasikan sistem informasi keperawatan harus
mendapatkan sertifikasi dari American Nurses Credentialing Central.
Ø Syaratnya bergelar sarjana keperawatan atau magister keperawatan, menguasai informatika,
kualifikasi berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun penuh,
Ø Mengikuti pendidikan berkelanjutan 30 jam di unit yang menggunakan sistem informatika,

Riset tahun 2008 diketahui dari 3049 (61,3%) rumah sakit di seluruh Amerika, hanya
1,5% diantaranya yang memiliki sistem pendokumentasian elektronik yang
komprehensif

Tahun 2006 menunjukkan hasil survey bahwa dari 929 rumah

sakit, 92% dianggap telah menggunakan teknologi informasi,
36% telah memulai, 10% telah mencapai tingkat tinggi dalam
penggunaan, dan sisanya berada pada tingkat menengah dan
rendah dalam penggunaan teknologi informasi (Brockenbrough,
2005).
 Sejarah perkembangan Informatika keperawatan di Indonesia

Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya,

pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.

Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu
Reliable Health Information 2010

PELAKSANAANYA BELUM OPTIMAL.

 PERKEMBANGAN INFORMATIKA KEPERAWATAN DI INDONESIA BERSIFAT
INSIDENTIEL DAN SETEMPAT

Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di RSUD

Banyumas, SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana
keperawatan lulusan FIK UGM.

Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki soft ware asuhan keperawatan,

dan baru-baru ini telah menciptakan soft ware asuhan keperawatan berbasis
masyarakat di PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).

DAN PENELITIAN LAIN YANG TIDAK TERPUBLIKASI

 IMPLEMENTASI SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DI RS

Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah salah satu modul

keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputerisasi di rumah
sakit dengan staf perawat.

Komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:

1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan
secara cepat
2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita
hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan
muncul
3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa
dimunculkan secara efisien.
 Aplikasi Software Asuhan Keperawatan
• Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana
terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut
dengan sistem operasi.

• Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer
sebagai software komersial.

• Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah

program dengan menggunakan “data base management” berisi data-data
pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan
dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan
Dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan oleh perawat

Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada

intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan
perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.
ATAU
Ketika perawat melakukan tindakan keperawatan, maka perawat akan
mendokumentasikan tindakan keperawatan didalam komputer sehingga semua
tindakan akan tercatat dengan baik (Capron & Johnson, 2002)
 Pedoman yang digunakan oleh perawat dalam pendokumentasi
Elektronik

Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi
(password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang
digunakan oleh orang lain

Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga)

Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau
ketika meninggalkan sistem

Menjaga kerahasiaan semua informasI

Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien
 KELEBIHAN/KEUNTUNGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS
KOMPUTER
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2. Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam
penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
4. Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan
mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
pengambilan keputusan secara cepat
6. Meningkatkan produktivitas kerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L, Advantages
and Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses dari
http://www.aameda.org/member)
KELEBIHAN/KEUNTUNGAN

1. Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan

cepat diketahui.
2. Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
3. Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
dari pasien dalam satu lokasi.
 KELEMAHAN
1. Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan komputer
2. besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan maupun perawatan,
SDM, kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalam teknologi.