DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PERKEMBANGAN SISTEM
PENDOKUMENTASIAN

Proses mendokumentasikan
perawatan pasien telah dilakukan
sejak jaman Florence Nightingale
Florence menulis tentang pentingnya komunikasi
diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan
pelopor dalam pengembangan format yang digunakan
dalam memfasilitasi proses komunikasi.
 pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis
komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir abad
ke 20.

Penggunaan komputer dalam dokumentasi

asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir
tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn
Gapko,2005),
 Perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi telah
mempengaruhi aktivitas
pengelolaan data dan informasi
di bidang keperawatan serta
memunculkan istilah baru yaitu
informatika keperawatan.

Informatika keperawatan
merupakan integrasi ilmu
keperawatan, ilmu komputer , dan
ilmu informasi untuk mengelola
dan mengkomunikasikan data,
informasi, pengetahuan, dan
kebijaksanaan dalam praktek
keperawatan.
memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk
mendukung pasien, perawat, penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan
disemua peran pengaturan.

Dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi

informasi (ANA, 2008).
Sistem informasi keperawatan

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi

dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses
pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung
pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea &Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati,
RT., 1999)
Sejarah Sistem Informasi Keperawatan

• Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu,

• Rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer.
• Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer,
• usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat
terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an,
• penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat
untuk menjelaskan status dan perawatan pasien dan
penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan
untuk analisa kecenderungan masa depan staf.
• Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari
sistem informasi rumah sakit diterapkan dan
perawat mulai menerapkan sistem informasi
manajemen keperawatan.
• Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem
mikro komputer yang semakin mendukung
pengembangan sistem informasi keperawatan.
• Penerapan sistem informasi di Indonesia
antara lain telah dilakukan di RSUD Banyumas,
SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh
Jasun seorang sarjana keperawatan lulusan FIK
UGM. Jasun mengembangkan sistem
informasi keperawatan dengan berpedoman
pada NANDA,NIC dan NOC.
• Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki
soft ware asuhan keperawatan, dan baru-baru
ini telah menciptakan soft ware asuhan
keperawatan berbasis masyarakat di PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).
Komputer pada Dokumentasi
Keperawatan

Komputer terdiri atas

“Hardware” dan “Sofware”,
dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada
penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah
(Capron & Johnson,2002).
 salah satu modul
●

keperawatan yang
Dokumentasi dikombinasikan
keperawatan berbasis dengan sistem
komputer
komputerisasi di
rumah sakit dengan
staf perawat.
 ●
Cepat, mampu menyajikan dan
menampilkan data yang
diperlukan secara cepat
●
Dapat diandalkan karena ketika
3 karakteristik kita membutuhkan suatu data
dasar kita hanya tinggal menekan
tombol dan seluruh data yang
komputer dibutuhkan akan muncul
●
Kemampuan menyimpan data
dalam jumlah besar dimana data
bisa dimunculkan secara efisien.
Aplikasi Software Asuhan
Keperawatan

sebuah program dengan

●

menggunakan “database
management” berisi data-
Software asuhan data pengkajian kesht pasien
keperawatan yang kemudian data
dikelompokkan dan dianalisa
untuk dapat memunculkan
diagnosa keperawatan
 ●
Dari diagnosa keperawatan akan
muncul perencanaan tindakan yang
akan dilaksanakan oleh perawat .
●
Didalam tindakan keperawatan,
Software asuhan perawat cukup mengacu pada
keperawatan intervensi yang telah tersedia,
sehingga ketika pemberian
tindakan selesai dilakukan perawat
dapat melakukan evaluasi terhadap
diagnosa yang ada.
 Software asuhan keperawatan

●
”Data Base Management” yang diawali
dengan format pengkajian kesehatan pasien
yang masuk.
●
Perawat akan memasukkan seluruh data dari
hasil pengkajian kedalam format yang ada
Software asuhan didalam komputer .
●
Selanjutnya dengan data akan teranalisa
keperawatan akan seluruh diagnosa yang muncul beserta
menggunakan sistem perencanaan tindakan keperawatan.
●
Ketika perawat melakukan tindakan
keperawatan, maka perawat akan
mendokumentasikan tindakan keperawatan
didalam komputer sehingga semua tindakan
akan tercatat dengan baik .
 sistem informasi
keperawatan
menggunakan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku
seperti :
North American Nursing Diagnosis Association(NANDA),
Nursing Intervention Classification(NIC)
Nursing Outcome Classification(NOC)
 Pengembangan Dokumentasi Berbasis
Tekhnologi Komunikasi

●
Catatan kesehatan elektronik klien
adalah kumpulan informasi kesehatan
pribadi satu individu yang diberikan
oleh penyedia layanan kesehatan dan
Hal yang harus diperhatikan disimpan secara elektronik di bawah
dok.keperawatan sebagai pengamanan ketat.
catatan elektronik : ●
Dokumentasi dalam catatan
keperawatan elektronik harus
komprehensif, akurat, tepat waktu,
dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan
 Entri data dilakukan oleh orang yang
●

melaksanakan perawatan dan bukan oleh

staf yang lain.
●
Masukan data yang dibuat dan disimpan
Hal yang harus diperhatikan dalam catatan keperawatan elektronik
dok.keperawatan sebagai dianggap sebagai bagian permanen dari
catatan elektronik : rekaman dan tidak dapat dihapus.
●
Jika diperlukan koreksi setelah data
dimasukkan dan telah disimpan, maka
kebijakan lembaga memberikan arahan
tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memilik, kebijakan untuk:

• mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau

jikaterlambat memasukkan data;
• mencegah penghapusan informasi;
• mengidentifikasi perubahan dan update catatan;
• melindungi kerahasiaan informasi klien;
• menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus
• pelacakan akses tidak sah ke informasi klien;
• proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan
campuran metode elektronik dan kertas;
• back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal
kegagalan sistem (CRNBC, 2007).
 KELEBIHAN DAN
KEKURANGAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER
●
Penghematan biaya dari penggunaan kertas
untuk pencatatan
●
Penghematan. ruangan
●
Penyimpanan data pasien menjadi lebih
lama.
●
Pendokumentasian keperawatan berbasis
KELEBIHAN ●
komputer dapat dipertanggung jawabkan.
Membantu dalam mencari informasi yang
cepat sehingga dapat membantu
pengambilan keputusan secara cepat
●
Meningkatkan produktivitas kerja.
●
Mengurangi kesalahan dalam
menginterppretasikan pencatatan
keuntungan utama dokumentasi
berbasis komputer

Kualitas: Accessebility,
Standarisisas
meningkatkan
i: terdapat legibility,
kualitas informasi
pelaporan klinik dan mudah
sekaligus membaca dan
data klinik meningkatkan mendapat
yang standar, waktu perawat informasi
mudah dan dalam
klinik dari
memberikan
cepat asuhan pasien dalam
diketahui. keperawatan. satu lokasi.
Kelemahan
Kurangnya kemampuan perawat dalam
melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan komputer.

Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk

penyediaan maupun perawatan,SDM,kebijakan
pemerintah, dan kemampuan perawat dalam
teknologi.