DOKUMENTASI BERBASIS

KOMPUTER
Oleh
Yoani Aty
 INTRODUCTION
Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam
pelayanan kesehatan
Perawat memiliki proporsi yang paling besar dan
melakukan asuhan secara komperhensif kepada pasien
selama 24 jam,
seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas sesuai dengan standar
asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi
Salah satu yang penting dilaksanakan adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan pada pasien.
 PERKEMBANGAN SISTEM
PENDOKUMENTASIAN
Proses mendokumentasikan perawatan pasien
telah dilakukan sejak jaman Florence
Nightingale
Florence menulis tentang pentingnya
komunikasi diantara pemberi layanan
keperawatan dan merupakan pelopor dalam
pengembangan format yang digunakan dalam
memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
 format perencanaan disusun dari waktu ke waktu
untuk sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan,
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis
komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir
abad ke 20.
Penggunaan komputer dalam dokumentasi
asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir
tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn
Gapko,2005),
 Perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi telah mempengaruhi aktivitas
pengelolaan data dan informasi di bidang
keperawatan serta memunculkan stilah baru
yaitu informatika keperawatan.
 Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu
keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk
mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi,
pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek
keperawatan.
memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan,
dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat,
dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di
semua peran pengaturan.
Dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses
informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008).
 Sistem informasi keperawatan adalah
kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan
ilmu keperawatan yang disusun untuk
memudahkan manajemen dan proses
pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan
asuhan keperawatan (Gravea &
Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT.,
1999)
Sejarah Sistem Informasi Keperawatan
Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu,
Rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi
komputer.
Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari
komputer,
usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh
perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal
tahun 1970-an,
penggunaannya mencakup automatisasi catatan
perawat untuk menjelaskan status dan perawatan
pasien dan penyimpanan hasil sensus dan
gambaran staf keperawatan untuk analisa
kecenderungan masa depan staf.
 Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari
sistem informasi rumah sakit diterapkan dan
perawat mulai menerapkan sistem informasi
manajemen keperawatan.
Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem
mikro komputer yang semakin mendukung
pengembangan sistem informasi keperawatan.
 Perkembangan informatika keperawatan di luar
negeri telah berkembang pesat pada seluruh
aktivitas keperawatan, baik dalam bidang
pelayanan, pendidikan maupun riset
keperawatan.
penerapannya informatika dalam sistem
dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi
perawatan pasien dan memungkinkan perawat
melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje,
2009).
 Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan
mengoprasikan sistem informasi keperawatan harus
mendapatkan sertifikasi dari American Nurses
Credentialing Central.
Syaratnya bergelar sarjana keperawatan atau magister
keperawatan, menguasai informatika, kualifikasi
berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun
penuh,
Mengikuti pendidikan berkelanjutan 30 jam di unit
yang menggunakan sistem informatika,
Berpraktik selama minimal 2000 jam dalam
keperawatan yang berhubungan dengan sistem
informasi keperawatan atau
minimal menyelesaikan 12 semester kredit
pembelajaran pada program sistem informasi
keperawatan.
 Riset yang dilakukan oleh Departemen
kesehatan bagian kebijakkan dan manajemen
serta Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Harvard ditemukan bahwa pada
tahun 2008 diketahui dari 3049 (61,3%) rumah
sakit di seluruh Amerika, hanya 1,5%
diantaranya yang memiliki sistem
pendokumentasian elektronik yang
komprehensif
 Di Indonesia sistem informasi manajemen
keperawatan masih minim penerapannya,
pendokumentasian keperawatan umumnya
masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional, yaitu
Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001).
Pelaksanaanya belum optimal.
 Penerapan sistem informasi di Indonesia
antara lain telah dilakukan di RSUD Banyumas,
SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh
Jasun seorang sarjana keperawatan lulusan FIK
UGM. Jasun mengembangkan sistem
informasi keperawatan dengan berpedoman
pada NANDA,NIC dan NOC.
 Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki
soft ware asuhan keperawatan, dan baru-baru
ini telah menciptakan soft ware asuhan
keperawatan berbasis masyarakat di PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).
 Komputer pada Dokumentasi
Keperawatan
Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah
benda yang terdiri atas Hardware dan
Sofware, dimana penggunaannya saat ini
tidak terbatas pada penggunaan di kantor
atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron
& Johnson,2002).
 Dokumentasi keperawatan berbasis komputer
adalah salah satu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengansistem komputerisasi
di rumah sakit dengan staf perawat.
Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik
dasar, yaitu:
Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan
data yang diperlukan secara cepat
Dapat diandalkan karena ketika kita
membutuhkan suatu data kita hanya tinggal
menekan tombol dan seluruh data yang
dibutuhkan akan muncul
Kemampuan menyimpan data dalam jumlah
besar dimana data bisa dimunculkan secara
efisien.
 Aplikasi Software Asuhan
Keperawatan
Software adalah sistem yang beroperasi
didalam sebuah komputer dimana terdapat
hubungan antara software dan hardware
melalui apa yang disebut dengan sistem
operasi.
Sofware banyak digunakan sebagai program
yang akan dipakai didalam komputer sebagai
software komersial.
 Software asuhan keperawatan adalah software
yang mengandung sebuah program dengan
menggunakan database management berisi
data-data pengkajian kesehatan seorang pasien
yang kemudian data-data tadi akan
dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan
Dari diagnosa keperawatan akan muncul
perencanaan tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan oleh perawat
 Didalam mendokumentasikan tindakan
keperawatan, perawat cukup mengacu pada
intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika
pemberian tindakan selesai dilakukan perawat
dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa
yang ada.
 Software asuhan keperawatan akan menggunakan sistem
Data Base Management yang diawali dengan format
pengkajian kesehatan bagi setiap pasien yang masuk.
Perawat akan memasukkan seluruh data dari hasil
pengkajian yang dilkaukan kedalam format pengkajian yang
ada didalam komputer.
Selanjutnya dengan data yang masuk, akan teranalisa
seluruh diagnosa yang muncul beserta perencanaan
tindakan keperawatan.
Ketika perawat melakukan tindakan keperawatan, maka
perawat akan mendokumentasikan tindakan keperawatan
didalam komputer sehingga semua tindakan akan tercatat
dengan baik (Capron & Johnson, 2002)
 Fitur dalam Sistem Informasi
Keperawatan
sistem informasi keperawatan digunakan data
base dengan menggunakan pengklasifikasian
keperawatan yang telah baku seperti : North
American Nursing Diagnosis Association
(NANDA), Nursing Intervention Classification
(NIC) dan Nursing Outcome
Classification(NOC).
 fitur pada sistem informasi
keperawatan :
Catatan keperawatan: tanda-tanda vital,
pengkajian keperawatan, perencanaan
keperawatan dan implementasi keperawatan.
Jadwal dinas perawat
Integrasi data klinis: informasi dari seluruh
profesi sebagai umpan balik untuk kemudian
dilihat, dianalisis oleh staf perawat kemudian
diintegrasikan dalam perencanaan asuhan
keperawatan.
 Pendukung dalam pengambilan keputusan:
untuk membantu proses pengambilan
keputusan yang cepat dan tepat, selama
didalamnya terdapat panduan hubungan
antara penyakit dengan tanda dan
gejala,etiologi yang berhubungan dengan
faktor-faktor dan populasi pasien
Hubungan langsung dengan dokter juga dapat
disediakan.
Pengembangan Dokumentasi Berbasis
Tekhnologi Komunikasi
Hal yang harus diperhatikan dok.keperawatan
sebagai catatan elektronik :
Catatan kesehatan elektronik klien adalah
kumpulan informasi kesehatan pribadi satu
individu yang diberikan oleh penyedia layanan
kesehatan dan disimpan secara elektronik di
bawah pengamanan ketat.
Dokumentasi dalam catatan keperawatan
elektronik harus komprehensif, akurat, tepat
waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan
 Entri data dilakukan oleh orang yang
melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf
yang lain.
Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam
catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai
bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat
dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data
dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan
lembaga memberikan arahan tentang bagaimana
hal ini harus dilakukan.
 Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada
komunikasi pada pasien dan subjek lain yang
memiliki hubungan dengan subjek
pengobatan, perjanjian dan penjadwalan,
review data, transformasi data, dan segala
bentuk pesan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki
kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan
untuk:
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika
terlambat memasukkan data;
mencegah penghapusan informasi;
mengidentifikasi perubahan dan update catatan;
melindungi kerahasiaan informasi klien;
menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus,
enkripsi, firewall);
pelacakan akses tidak sah ke informasi klien;
proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan
campuran metode elektronik dan kertas;
back-up klien informasi; dan
sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem
(CRNBC, 2007).
 Kebijakan RS
Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang
Mengatur lama waktu suatu dokumentasi
kesehatan klien harus disimpan
Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit
dapat dianggap sebagai catatan primer,
sekunder atausementara
Pedoman penyimpanan dokumen klien
antara lain:
Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah
harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain,
catatan tersebut harus disimpan selamanya.
Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan
keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan
kematian disimpan selama 10 tahun
Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan
diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama
enamtahun
Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik
disimpan selama satu tahun
 Pedoman yang digunakan oleh
perawat dalam pendokumentasi
elektronik
Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang
lain menggunakan nomor identifikasi pribadi
(password) dan menginformasikan kepada atasan
langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi
sedang digunakan oleh
orang lain
Mengubah password pada interval yang sering dan
teratur (sesuai kebijakan lembaga)
Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan
melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau
ketika meninggalkan sistem.
 Menjaga kerahasiaan semua informasi,
termasuk semua salinan cetak dari informasi
dan melindungi informasi klien yang
ditampilkan pada monitor misalnya dengan
penggunaan screen saver, mengatur lokasi
monitor, dan menggunakan privasi layar
Menggunakan sistem hanya pada layanan
akses yang aman untuk membuka ke informasi
klien
 Melakukan akses hanya pada informasi klien
yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
keperawatan pada klien tersebut.
Mengakses informasi klien untuk tujuan selain
memberikan asuhan keperawatan merupakan
pelanggaran kerahasiaan.
 KELEBIHAN/KEUNTUNGAN DAN
KEKURANGAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER
 KELEBIHAN/KEUNTUNGAN
Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar
dalam penyimpanan arsip.
Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang
dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu pengambilan keputusan secara cepat
Meningkatkan produktivitas kerja.
Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan
(Gurley L, Advantages and Disadvantages of Electronic Medical
Record, diakses dari http://www.aameda.org/member)
menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006),
terdapat keuntungan utama dari dokumentasi
berbasis komputer yaitu:
Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang
standar, mudah dan cepat diketahui.
Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik
dan sekaligus meningkatkan waktu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan.
Accessebility, legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik dari pasien dalam satu
lokasi.
 Kelemahan
Kurangnya kemampuan perawat dalam
melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan
komputer (Ammenthwerth, at all, 2003)
besarnya dana yang harus disediakan baik
untuk penyediaan maupun
perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan
kemampuan perawat dalam teknologi.
penggunaan pendokumentasian terkomputerisasi
secara efektif dalam 4 ranah pelayanan
keperawatan ,yaitu ;
dengan menerapkannya dalam asuhan
keperawatan pada pasien,
proses manajemen bangsal,
komunikasi baik antar perawat,
pasien maupun sistem kesehatan yang lainnya,
maupun penggunaan hasil pendokumentasian
sebagai sarana pendidikan dan penelitian
keperawatan.
 Sekian dan terima kasih
Menjadi sukses bukanlah hal yang mudah butuh
pengorbanan, semangat dan tekun belajar
serta teruslah berpasrah kepada TUHAN