ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA DIABETES PADA Tn.

T
DI RUANG FLAMBOYAN

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. T
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Arem Panarikan, Cikajang, Garut Lebak Jaya
No. Reg. : 067876
DX. Medis : DM ( Diabetes Militus )
Tgl masuk : 13-09-2015
Tgl Pengkajian : 17-09-2015

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Nani
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Arem Panarikan, Cikajang, Garut Lebak Jaya

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Muntah sejak 5 hari SMRS, muntah 2x-6x/ hari. Dan terdapat luka
ulkus DM di bagian Kaki kiri

1
 b. Keluhan Utama :
P : Poliativ
Pada saat di kaji tanggal 17-09-2015 Klien tidak mengetahui
secara pasti penyebab dari penyakitnya keluhan yang dirasa
kan klien muntah dan mual serta nyeri pada daerah luka.
Q : Qualitas
Nyeri seperti ditisik-tusuk benda tajam.
R :Region
Nyeri terasa pada bagian kaki kiri yang terdapat luka.
S :Skala
Nyeri sering hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari (1-
10).
T :Time
Nyeri terasa tanpa mengenal waktu sering kali terasa
secara tida terduga.

2. Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes yang tida terkontrol
dikarnakan kurangnya pengetahuan tentang penyakit tersebut dan bagai mana
cara penanganannya.
3. Riwayat Kesehatah Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit seperti
sekarang .
NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3x/hari Diet kalori dan gula
 Jenis Nasi,sayur dan lauk
 Nafsu makan 1 porsi habis
 Pantangan Tidak ada
b. Minum
 Frekwensi 6 – 8 gelas/hari
 Jenis Air putih,susu,teh,kopi
 Keluhan Tidak ada

2
2 Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 2x/hari 1x/hari
 Konsistensi lembek lembek
 Warna Kuning tengguling Kuning Tengguli
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Pola Istirahat dan tidur

a. siang Jam 1300 - 1600
00 00
b. malam Jam 22 - 05 Jam 2000 - 0400

4 Personal Hygiene
 Mandi 2x/hari pakai sabun diseka
 Gosok gigi 2x/hari pakai odol 1x/hari pakai odol
 Keramas 3x/minggu belum pernah

C.Pemeriksaan Fisik

4. Keadaan Umum
a. Kesadaran : CM
b. GCS : V 5, M 6, E 4
c. TTV : TD : 130/80
S : 36,5
N : 92
R : 20x/menit
1. Sistem panca indra

 Sistem penglihatan

Bentuk mata simetris, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis, ketajaman penglihatan klien dapat membaca

papan nama, perawat dalam jarak 30 cm terdapat lingkaran hitam pada

pal pebra.

 Sistem pendengaran

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab

pertanyaan dari perawat dengan baik.

3
  Pengecapan dan penciuman

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan spirtus, fungsi

penciuman klien masih baik.

 Perabaan

Turgor kulit baik, klien dapat membedakan panas dan dingin

2. Sistem pernafasan

 Hidung simetris, tidak ada lesi, septum nasal di tengah, tidak ada nyeri

tekan, fugsi penciuman baik.

 Dada pergerakan sama, tidak ada lesi dan masa.

 Paru-paru tidak ada suara tambahan seperti ronchi, wheezing, suara

vesikuler, tabular, frekuensi nafas 20x/menit.

3. Sistem pencernaan

Mulut mucosa merah muda, tidak ada sariawan, bibir lembab. Perut

(abdomen) bentuk datar lembut bising usus 7x/menit, terdapat nyeri tekan

pada bagian perut kanan bawah, hepar tidak teraba membesar, limpa tidak

ada pembesaran.

4. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada peningkatan vena jugolaris BJ I dan II reguler, tekanan darah

130/80mmHg, nadi 92x/menit.

5. Sistem perkemihan dan genetalia

Frekuensi BAK 4-5x/hari, tidak ada keluhan

6. Sistem persyarafan

 Penampilan : Normal cepat

 Penampilan Columna vertebra

 Penampilan meningen :

4
 Kaku kuduk : Tidak ada

Test Brudenski I : -

Test Brudenski II :-

 Orientasi

a. Terhadap orang : Klien dapat mengenai seseorang dengan jelas.

b. Terdapat tempat : Klien mengetahui, klien berada di Rumah Sakit

dan sedang di rawat.

c. Terhadap waktu

 Immediale memory

Klien menyebutkan sudah di periksa oleh dokter (kejadian

yang belum lama terjadi).

 Ricent memory/2 jam yang lalu

Klien mampu mengingat kejadian dua jam yang lalu yaitu

makan dan minum obat.

 Remote Memory

Klien mengatakan bahwa klien merupakan kepala keluarga

 Tes Nervus Cranial

 N I : Klien mencium bau minyak kayu putih dengan

mata tertutup, lubang hidung satu sama lain dapat

berfungsi dengan baik.

 N II : klien tidak menggunakan kaca mata, mata

simetris klien dapat membaca papan nama

perawat dengan jarak 30 cm.

 N III : Pupil bereaksi sesuai dengan stimulus, gerakan

pupil cepat, pupil kiri dan kanan sama besarnya.

5
 N IV : Bola mata dapat bergerak mengikuti stimulus

yaitu gerakan ke bawah dan ke dalam.

 N V : Dengan di tes menggunakan kapas yang sudah

pilih terhadap kornea, kornea langsung mengejap.

 N VI : Bola mata bisa digerakan ke arah kanan dan kiri

tapi kanan sedikit tertinggal.

 N VII : Wajah klien simetris, adanya sensitif pada kulit

dahi bila di tempelkan air dingin dan hangat,

biasa tersenyum dan memperhatikan gigi, klien

dapat membedakan rasa aasin, manis dan pahit.

 N VIII : Klien dapat mendengar suara perawat dengan

baik dan jelas, juga dapat menjawab semua

pertanyaan.

 N IX : Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan,

kontraksi palatum sulit dinilai.

 N X : Soft palatum bergerak sewaktu mengatakan “ah”

bentuk simetris, jika di sentuh palatum maka dia

bergerak keatas.

 N XI : Ketika mengangkat bahu, sebelah kiri sedikit

tertinggal menengah kanan kiri sebelah kiri

tertinggal.

 N XII : Gerakan lidah miring ke kiri, tidak simetris

fasikulasi tremor.

6
 7. Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB,

tidak ada masa dan tidak ada keluhan.

8. Sistem Integumen

Suhu tubuh 36,50C, kulit tampak bersih lembab, turgod baik, kuku bersih,

rambut hitam, tidak ada alopesia, klien dapat membedakan suhu panas dan

dingin.

9. Sistem musculokeletal

a. Extremitas atas

Bentuk simetris, klien dapat melakukan gerakan abduksi, aduksi, flexi

dan extensi extremitas atas kanan tidak terasa paresthesi (baal).

Kekuatan otot

5 5

2 5

b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, extremitas kiri bawah masih

terasa nyeri dan parasthesi (baal).

2. Data Sosial

1. Pendidikan : SMA

2. Pekerjaan : Wiraswasta

3. Hubungan Sosial : Klien tampak akrab dengan lingkungan dan orang-

orang di sekitarnya.

4. Gaya hidup : Klien tampak periang dilihat dari penampilannya

7
 5. Pola Interaksi : Klien mampu berinteraksi dengan klien yang lain

juga perawat dan dokter.

3. Data Psikologis

Konsep Diri

- Gambaran diri : Klien adalah seorang Kepala keluarga di dalam keluarganya

- Identitas diri : Klien sebagai saeorang laki-laki

- Peran : Klien berperan sebagai kepala keluarga serta ayah bagi anak-

anaknya

- Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.

- Harga diri : Klien sebagai Wiraswasta ingin segera sembuh dan kembali

melakukan aktivitas seperti biasa

Pola Peran dan Hubungan

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit hubungan klien dan keluarga baik, tidak

ada hambatan dalam komunikasi, klien tinggal serumah dengan keluarganya. Selama

dirawat klien ditunggui oleh istri dan anaknya.

Pola Reproduksi dan Seksual

Klien adalah Kepala keluargadalam keluarganya.

Pola Pertahanan dan Koping

Klien dan keluarga tabah dan menganggap kejadian ini sebagai cobaan hidup

4. Data Spiritual

Klien beragama islam, telah bisa melakukan ibadah sehari-hari dan selalu berdoa

untuk kesembuhan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarganya yakin kepada

Allah SWT. Bahwa sakitnya pasti akan sembuh jika Allah menghendakinya serta

berserah diri.

8
 5. Data Penunjang

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

NO TANGGA PEMERIKSAAN HASIL NILAI INTERPET

L LABORATORIUM NORMAL ASI

1 2 3 4 5 6

1 13-09-2015 HETMATOLOGI

 Hemoglobin 13,0 mg% P.12,5 – 18,0

W.12,0 – 16,0

 Lekosit 6.6 rb/mm 4,0 – 10,0

 Hematokrit 39% P.48 – 5

W.38 – 48

 Trombosit 177 rb/mm3 150-450

 GDS 285 72-126

 Ureum 46 10-50

 Creatinin 0,68 0,5-1,53

6. Therapy

1. Infus Rl 20 tpm

2. Ceftriaxone 2x1 gr IV

3. Pumpicel 1x40 mg

4. Novorapid 3x8 Unit IM

5. Metformin 3x500 mg

9
II. ANALISA DATA

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH Paraf

1 2 3 4

1 DS : Klien mengeluh Adanya pembatasan Gangguan rasa

sering merasa nyeri gerak (imobilitas) nyaman nyeri
pada daerah luka
DO : Neuropati
- kulit terlihat kering
dan terdapat ulkus kulit Sensori

Hip dan anastesi

trauma yang tidak

terasa

ulserasi

nyeri

2 DS: Adanya pembatasan Gangguan pola

Klien merasa lemas dan
gerak (imobilitas) aktivitas
nyeri pada bagian kaki
DO :
Klien bedrest dan dalam
Neuropati
beraktivitas dibantu
oleh keluarga atau
motorik
perawat

10
 atropi otot

Perubahan sikap tubuh

3 Ds : Hipermetabolisme Gangguan
Klien lemas dan sering Pemenuhan
merasa lapar Penurunan pemakayan nutrisi
glukosa
Do :
Klien diet rendah kalori Hiperglikemi
dan gula
Hypokalemi

Shock

Gangguan pemenuhan
nutrisi

4 DS : Klien mengeluh Adanya pembatasan Resiko

nyeri pada daerah luka gerak (imobilitas) terjadinya
DO : infeksi
- Terdapat luka Dm Aktivitas terganggu
pada bagian kaki kiri
- Luka tampak lembab Intoleransi aktivitas
dan kotor
Luka DM

Lembab dan kotor

Mediator kuman

Infeksi

11
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan luka yang belum diobati serta
pembalut belum diganti dan masih basah.
2. Gangguan pola aktivitas sehubungan dengan poses perubahan sikap tubuh
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan keseimbangan
insulin
4. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan tida adekuatnya sistem imun tubuh.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT

1 2 3 4 5

1 Gangguan rasa nyaman 17-09-2015 19-09-2015

nyeri b.d trauma yg tida
terasa menyebabkan luka
ulkus
DS : Klien mengeluh
sering merasa nyeri pada
daerah luka
DO :
Kulit terlihat kering dan

terdapat ulkus kulit

2 Gangguan pola aktivitas 17-09-2015 19-09-2015

b.d luka ulkus DM
DS:
Klien merasa lemas dan
nyeri pada bagian kaki
DO :
Klien bedrest dan dalam

12
 beraktivitas dibantu oleh
keluarga atau perawat

3 Gangguan pemenuhan 17-09-2015 19-09-2015

nutrisi b.d diet rendah
kalori dan gula
Ds :
Klien lemas dan sering
merasa lapar

Do :
Klien diet rendah kalori
dan gula

4 Resiko terjadinya infeksi 17-09-2015 19-09-2015

b.d tida adekuatnya
sistem imun tubuh
DS : Klien mengeluh
nyeri pada daerah luka
DO :
- Terdapat luka Dm
pada bagian kaki kiri
- Luka tampak lembab
dan kotor

13
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT

1 2 3 4 5 6

1 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Rasa nyaman nyeri  Atur posisi tidur dan  Dengan mengatur
trauma yg tida terasa
terpenuhi kriteria : kurangi pergerakan. posisi tidur klien, luka
menyebabkan luka ulkus
DS : Klien mengeluh sering
Jangka Pendek  Ajarkan tehnik bekas operasi tidak

merasa nyeri pada daerah luka Setelah dilakukan distraksi dan relaksasi terganggu
DO :
tindakan keperawatan  Kolaborasi pemberian  Dengan tehnik
Kulit terlihat kering dan terdapat
2x24 jam Klien merasa analgetik distraksi dan relaksasi
ulkus kulit
nyeri berkurang dan dapat menurunkan

merasa tenang tinggat nyeri

14
 Jangka Panjang  Dangan pemberian

- Klien tidak merasa obat analgetik dapat

nyeri dan skala nyeri 0 mengurangi rasa nyeri

2 Gangguan pola aktivitas b.d luka Aktivitas klien kembali  Kaji tingkat aktivitas  Dapat mengetahui
ulkus DM
seperti biasanya dengan
DS: klien sejauh mana
Klien merasa lemas dan nyeri kriteria :
pada bagian kaki
JANGKA PENDEK :  Anjurkan keluarga kemampuan klien
DO :
Klien bedrest dan dalam Segera setelah dilakukan untuk membantu kien dalam beraktivitas
beraktivitas dibantu oleh keluarga tindakan keperawatan
dalam memenuhi ADL  ADL klien terpenuhi
atau perawat 2x24 jam klien dapat
memenuhi ADL.  Bantu klien dalam  Agar kebutuhan

memenuhi kebutuhan sehari-hari tetap

JANGKA PANJANG :
 Dekatkan alat-alat terpenuhi dan untuk
Aktivitas klien kembali
normal yang dibutuhkan oleh mencegah aktivitas

klien atau beban yang

 Anjurkan kien untuk terlalu berat

melakukan latihan  Dapat meringankan

aktif atau pasif klein dalam

15
 memenuhi ADL nya

 Latihan aktif atau

pasifdapat mencegah

terjadinya kontraktur

otot dan kekakuan

sendi

3 Gangguan pemenuhan nutrisi b.d Gangguan pemenuhan  Kaji pola masuk diet dan  Untuk mengatur
diet rendah kalori dan gula nutrisi dapat teratasi
nutrisi jumlah kalori yang
Ds : dengan kriteria:
Klien lemas dan sering merasa JANGKA PENDEK :  Anjurkan pasien untuk masuk

lapar Segar setelah di lakukan makan sesuai dengan  Untuk empertahankan

tindakan keperawatan
yang sudah di anjurkan gula darah agar tida
Do : 2x24 jam klien tida
Klien diet rendah kalori dan gula merasa lemas dan dapat  Kolaborasi pemberian melebihi batas normal

mencerna jumlah insulin sebelum mkan  Agar kadar gula dalam

kalori/nutrien yang tepat
 Kolaborasi dengan ahli darah tetap stabil dan

JANGKA PANJANG : gizi dalam pemberian tida melebihi batas

-BB stabi dan nilai lab menu klien normal

16
 normal  Untuk mengatur

asupan kalori dan gula

klien

4 Resiko terjadinya infeksi b.d tida Resiko terjadinya infeksi Mengganti balutan  Untuk mencegah
adekuatnya sistem imun tubuh dapat teratasi dengan
 Bersihkan luka dengan kontaminasi pada luka
DS : Klien mengeluh nyeri pada kriteria :
memperhatikan septic sehingga mengurangi
daerah luka JANGKA PENDEK :
DO : Segera setelah dilakukan dan antiseptic resiko infeksi
- Terdapat luka Dm pada bagian tindakan
 Membersihkan luka  Membunuh dan
kaki kiri keperawatan2x24 jam
dengan betadine memberihkan dari
- Luka tampak lembab dan kotor  tanda-tanda infeksi
berkurang kuman dan ikro
 Luka kering dan terlihat
organisme penyebab
pertumbuhan jaringan
infeksi
baru
JANGKA PANJANG :
Tida ada tanda-tanda

infeksi

17
 V. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

NO TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TT/

DX PERAWAT

1 2 3 4 5 6

1 19-09-2015 09.00  Mengatur posisi Klien tenang dan

WIB tidur dan kurangi merasa nyaman

pergerakan. S : Klien mengatakan

 Mengajarkan nyeri pada daerah lika.

O :Klien tampak
tehnik distraksi
kesakitan dan gelisah.
dan relaksasi
A : Gangguan rasa
 Kolaborasi
nyaman sehubungan
pemberian
dengan luka ulkus
analgetik
DM.

P : Rasa nyeri dapat

teratasi dengna kriteria

- Atur posisi tidur

- Kurangi aktivitas

- Kolaborasi pemberian

analgetik

I : Sesuaikan dengan

18
 rencana.

E : Klien tidak merasakan

sakit.

R : Intervensi dihentikan.

2 19-09-2015 09.30  Mengkaji tingkat Kekurangan pola

WIB aktivitas klien aktivitas dapat terpenuhi

 Menganjurkan S : Klien merasa lemas

keluarga untuk dan nyeri pada

bagian kaki
membantu kien
O : klien nampak sering
dalam memenuhi
beristirahat di tempat
ADL
tidur.
 Membantu klien
A : Gangguan pola
dalam memenuhi
aktivitas.
kebutuhan P : ganguan pola aktivitas

 Mendekatkan dapat teratasi.

alat-alat yang I : Sesuaikan dengan

dibutuhkan oleh rencana.

klien E : klien dapat

melakukan ADL
 Menganjurkan
R : lanjutkan intervensi.
kien untuk

melakukan

latihan aktif atau

pasif

3 19-09-2015 10.00  Mengkaji pola Gangguan pemenuhan

19
 WIB masuk diet dan nutrisi dapat terpenuhi

nutrisi S : klien mengatakan

 Menganjurkan mual, muntah dan

nyeri saat perut di

pasien untuk makan
isi.
sesuai dengan yang
O : klien nampak sering
sudah di anjurkan
mual dan muntah.
 Kolaborasi
A : kekurangan cairan dan
pemberian insulin
elektrolit.
sebelum mkan
P : kekurangan cairan
 Kolaborasi dengan dapat teratasi.

ahli gizi dalam I : Sesuaikan dengan

pemberian menu rencana.

klien E : mual dan muntah

berkurang

R : lanjutkan intervensi.

4 Mengganti balutan Infeksi tidak terjadi den

 Membersihkan luka dapat kering

luka dengan S : Klien mengatakan

memperhatikan gatal dan panas pada

daerah luka serta

septic dan
belum terobati.
antiseptic
O : Balutan belum diganti
 Membersihkan
dan tampak kotor.
luka dengan
A : Potensial terjadinya
betadine
infeksi.

20
 P : Infeksi tidak terjadi :

mengalami balutan

dan membersihkan

luka dengan

antiseptic.

I : Sesuaikan dengan

rencana.

E : Luka kering dan

bersih

R : lanjutkan intervensi

21
VI. EVALUASI

Nama : Tn. T

Umur : 60 Th

Ruang : Flamboyan

CATATAN PERKEMBANG

NO. HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

DX PERAWAT

1 2 3 4

1 19-09-2015 Klien tenang dan merasa nyaman

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah

lika.

O :Klien tampak kesakitan dan gelisah.

A : Gangguan rasa nyaman sehubungan

dengan luka ulkus DM.

P : Rasa nyeri dapat teratasi dengna

kriteria

- Atur posisi tidur

- Kurangi aktivitas

- Kolaborasi pemberian analgetik

I : Sesuaikan dengan rencana.

E : Klien tidak merasakan sakit.

R : Intervensi dihentikan.

2 19-09-2015 Kekurangan pola aktivitas dapat

terpenuhi

22
 S : Klien merasa lemas dan nyeri pada

bagian kaki

O : klien nampak sering beristirahat di

tempat tidur.

A : Gangguan pola aktivitas.

P : ganguan pola aktivitas dapat teratasi.

I : Sesuaikan dengan rencana.

E : klien dapat melakukan ADL

R : lanjutkan intervensi.

3 19-09-2015 Gangguan pemenuhan nutrisi dapat

terpenuhi

S : klien mengatakan mual, muntah dan

nyeri saat perut di isi.

O : klien nampak sering mual dan

muntah.

A : kekurangan cairan dan elektrolit.

P : kekurangan cairan dapat teratasi.

I : Sesuaikan dengan rencana.

E : mual dan muntah berkurang

R : lanjutkan intervensi.

4 Infeksi tidak terjadi den luka dapat

kering

S : Klien mengatakan gatal dan panas

pada daerah luka serta belum

terobati.

O : Balutan belum diganti dan tampak

23
kotor.

A : Potensial terjadinya infeksi.

P : Infeksi tidak terjadi : mengalami

balutan dan membersihkan luka

dengan antiseptic.

I : Sesuaikan dengan rencana.

E : Luka kering dan bersih

R : lanjutkan intervensi

24
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL MANAJEMEN NYERI

Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat kenyamanan

PENGERTIAN yang dapat diterima pasien.

TUJUAN Untuk menjaga pasien dalam kondisi senyaman mungkin.

 Setiap pasien dewasa yang merasakan nyeri dinilai dari skala

KEBIJAKAN 0 – 10
1. 0 = tidak nyeri
2. 1-3 = nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
3. 4-6 = nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, mendeskripsikan dan dapat
mengikuti perintah)
4. 7-9 = nyeri berat (pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, tidak dapat
mendeskripsikan, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas
panjang dan distraksi.
5. 10 = nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul)

 Setiap pasien anak yang merasakan nyeri dinilai dari skala

wajah Wong Baker

0 1 2 3 4 5

1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak

2. Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
3. Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
4. Nilai 3 nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
5. Nilai 4 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
6. Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis
 Penanganan nyeri dikecualikan pada pasien dengan kondisi
yeri HIS

25
PROSEDUR  Lakukan pengkajian skala, lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan kualitas nyeri.
 Observasi reaksi nonverbal
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti:

1. Kompres dingin
2. Massage kulit
3. Buli-buli panas
4. Relaksasi seperti lingkungan yang tenang, posisi
yang nyaman dan nafas dalam.
5. Tekhnik distraksi yakni mengalihkan perhatian ke
stimulus lain seperti menonton televisi, membaca
koran, mendengarkan musik
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

26