SOURCE ORIENTED RECORD

(SOR)
Kelompok 4 : 1. Ripsta
2. Riska Husnul Khotimah
3. Riskawati
4. Rizka Meilani
5. Silvi Cahyani
6. Sinthia Laji
7. Stevi
 Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti
pencatatanbukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan
lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di
Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi kebidanan membantu bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Bidan bisa
mengetahui apa saja tindakan yang telah diberikan kepada pasien, perkembangan pasien, dst.
Dokumen kebidanan merupakan suatu bukti tanggung jawab dan tanggung gugat seorang
bidan jika kelak ada permasalahan yang muncul.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu
atau suatu pencatatan tentang sesuatu
 Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri
tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli
gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
 Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu

a. Lembar penerimaan berisi biodata
b.Lembar order dokter
c. Lembar riwayssat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
 Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1. Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan
respon klien atau hasil.
2. Kerugian
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang pada
awal.
c.Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.
 Contoh Pendokumentasian dengan SOR

Tanggal waktu sumber Catatan perkembangan

Tgl/Bln/Thn waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah,
tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan
Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi

kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.

Dokter
Nama dan tanda tangan
Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan
hasil.

Perawat
Nama dan tanda tangan
 Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek

administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi,
dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :
a. Aspek Administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,
dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi
asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
masalah.
Lanjutan,,,

c. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi siswa atau profesi.
d. Aspek Penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien.Data yang terdapat di dalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan
pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.
e. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
f. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan
tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
 Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli

yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan
mempunyai manfaat dari berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek
hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek
manajemen.
Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.