PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) POSTNATAL CARE

PADA NY. “M” 21 TAHUN DI BIDAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN “K”

KABUPATEN BOGOR

OLEH:

KELOMPOK 4

 RISPTA
 RISKA HUSNUL KHOTIMAH
 RISKAWATI
 RIZKA MEILANI
 SILVI CAHYANI
 SINTHIA LAJI
 STEVI

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU

TAHUN 2021
Tanggal: 20 April 2017 Jam: 14.20 WITA

A. SUBJEKTIF
I. Identitas istri/suami

Nama istri : Ny. M Nama suami : Tn. K

Usia : 21 tahun usia : 30 tahun

Suku : Sunda suku : sunda

Agama : Islam agama : islam

Pendidikan : SMA pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : guru

Alamat : Sindang Rasa 05/07 alamat : sindang rasa 05/07

II. Riwayat keluhan

1. Ibu masih merasakan mulas dan sakit pada daerah jahitan di kemaluannya
2. ibu mengaku tidak mengeluarkan darah yang banyak dari kemaluannya
3. Ibu sudah mengonsumsi tablet penambah darah, paracetamol, amoxicillin
dan vitamin A setelah melahirkan
4. Ibu makan nasi, sayur daun katuk dan tempe dengan porsi sedang
5. ibu minum air putih 1 gelas.
6. Ibu sudah BAK namun belum BAB
7. ibu sudah miring kanan/ kiri bahkan sudah jalan-jalan di ruangan bersalin
8. ibu mengatakan tidak merasa pusing, Bayi sudah menyusui

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
 a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Pernapasan : 21 kali/menit

d. Suhu : 36,50 C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih.

b. Payudara : simetris, kedua puting kanan dan kiri bersih, menonjol dan
ASI belum keluar.

c. Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih

penuh.

d. Ekstremitas : Tidak ada oedema dan kuku tidak pucat pada kedua tangan.
Tidak ada varices dan tidak ada oedema pada kedua kaki.

e. Genetalia : jahitan luka perineum utuh dan dalam keadaan baik, tidak ada
perdarahan aktif dari luka jahitan, pengeluaran lochea rubra ± 5 cc.

C. ASSESMENT

Diagnosa actual: P1A0, post partum 2 jam. Keadaan umum ibu baik.
D. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa
keadaan umum ibu baik.
2. Memberitahukan bahwa mulas yang dirasakan ibu adalah normal akibat
kontraksi dalam proses pengecilan rahim.
3. Menganjurkan ibu untuk terus memantau kontraksi rahim dan melakukan
masase.
4. Memberitahu ibu agar tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan tinggi
protein serta serat agar BAB lancar, dan tidak ada pantangan dalam makanan
untuk pemulihan, ibu mengerti
5. Memberikan terapi oral, yaitu amoxicillin 3 x 500 mg, dan asam mefenamat
3 x 500 mg
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB, ibu BAK ke kamar
mandi di antar oleh suaminya
7. Mengajarkan ibu cara membersihkan kemaluannya yaitu dengan cara
membersihkan dari depan ke belakang dengan menggunakan air yang bersih
dan dikeringkan. Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya