SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN

Pengertian Sistem Informasi keperawatan

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu

informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan
manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea &
Cococran,1989).

Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi

keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan
menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi
, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan
dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas
dan efisiensi asuhan keperawatan dan memberdayakan pasien untuk memilih
asuhan kesehatan yang diiinginkan.
 Sistem informasi keperawatan merupakan penggunaan catatan
keperawatan terkomputerisasi membutuhkan bahasa yang baku dalam
menggambarkan masalah-masalah pasien, diagnosa keperawatan melengkapi
kebutuhan tersebut dan membantu menetapkan lingkup praktik keperawatan
secara mandiri.

Sistem informasi keperawatan merupakan sistem yang dalam

penggunaannya sehingga dapat dilakukan pengambilan keputusan yang cepat
dan tepat, selama didalamnya terdapat panduan hubungan antara penyakit
dengan tanda dan gejala, etiologi yang berhubungan dengan faktor-faktor dan
populasi pasien serta hubungan langsung dengan dokter juga dapat disediakan.

Selengkapnya tentang SIM Keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Manajemen Asuhan Keperawatan

Dokumen Proses Keperawatan yang terdiri dari Pengkajian; Diagnosa,

Perencanaan, Implemetasi dan Evaluasi.

Dokumentasi Keselamatan Pasien (patient safety) yang terdiri dari Ketepatan

identifikasi pasien; Peningkatan komunikasi yang efektif; Peningkatan keamanan
obat yang perlu diwaspadai; Ketepatan pasien yang di operasi; Pengurangan
resiko infeksi; Pengurangan resiko pasien jatuh.
2. Manajemen Pelayanan Keperawatan

1. Ketenagaan.
Sistem didesain untuk memenuhi data base tenaga, standar ketenagaan
keperawatan, pola ketenagaan, jenjang karir, perencanan pengembangan tenaga,
perencanaan kebutuhan, kompetensi, rekrutmen, mutasi, rotasi, jadwal dinas,
angka kredit perawat, kinerja perawat. Sistem juga mampu menampilkan
pelaporan ketenagaan sesuai kebutuhan (customize).
2. Fasilitas keperawatan. Sistem didesain untuk memfasilitasi standar peralatan
keperawatan, perencanaan kebutuhan, pemakaian, mutasi dan pemeliharaan
fasilitas keperawatan
3. Metode.
Sistem juga memfasilitasi Model Pelayanan Keperawatan, Standar Prosedur
Operasional, Standar Asuhan Keperawatan berdasarkan Evidance Base
Nursing, Pedoman pengelolaan etik, supervisi keperawatan
4. Keuangan.
Sistem mampu memfasilitasi remunerasi tenaga keperawatan, pembiyaan
pasien dari pelayanan keperawatan, analisis base costing, unit cost
5. Laporan Rawat Inap, Rawat Jalan dan Perawatan Khusus
6. Dokumen kinerja perawat
7. Dokumen efisiensi pembiayaan pasien
8. Akreditasi Rumah Sakit
9. Dll
Implementasi Sistem Informasi Keperawatan

Dalam era globalisasi sekarang ini, rumah sakit dituntut untuk meningkatkan kinerja dan
daya saing sebagai badan usaha dengan tidak mengurangi misi sosial yang dibawanya. Hal ini
berarti bahwa rumah sakit harus melakukan kebijakan kebijakan strategis antara lain efisiensi
dari dalam (organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat
mengambil keputusan-keputusan strategis untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat
agar dapat menjadi badan usaha yang responsif, inovatif, efektif dan efisien.

Sistem Informasi Keperawatan berbasiskan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

dengan pendekatan Standar Nursing Language (SNL) telah menjadi suatu kebutuhan mutlak
bagi profesi terbesar di rumah sakit dan telah menjadi salah satu jawaban dalam menghadapi
tantangan di era globalisasi bagi profesi perawat. Sistem Informasi Keperawatan dengan
memanfaatkan teknologi jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi akan secara
cepat, tepat, dan akurat dapat menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh
manajemen keperawatan di rumah sakit guna pengambilan keputusan.

S.I. Keperawatan adalah sistem informasi dengan pendekatan ilmiah dan menggunakan
system pakar membantu rumah sakit khususnya profesi perawatan dalam mencapai sasaran
utama sebagai berikut:

Memberikan nilai tambah dengan meningkatkan Efisiensi, Kemudahan Operasional, dan

Standard Praktek Keperawatan yang baik dan benar.
Mendukung proses Dokumentasi yang Auditable dan Accountable.
Mendukung Pemasaran Jasa RS dengan meningkatkan mutu, kecepatan, kenyamanan,
kepastian biaya, bahkan gengsi pelayanan.
Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen dan profesi perawatan.
Mendukung kerja sama, keterkaitan dan koordinasi antar bagian dalam rumah sakit.
Meningkatkan pendapatan rumah sakit dari komponen profesi perawat

Sistem Informasi Keperawatan merupakan paket system aplikasi yang terpadu dan
terintegrasi, yang dihubungkan secara on-line pada fungsi pelayanan rumah sakit, mulai dari
transaksi pendaftaran, perawatan, sampai dengan chek-out pasien.

Pemanfaatan Aplikasi Sistem Informasi Keperawatan

S.I. Keperawatan yang ditawarkan dapat dimanfaatkan oleh unit kerja sebagai berikut:

A. Bagian Front Office , meliputi:

1. Unit pendaftaran pasien rawat inap
2. Unit pendaftaran pasien rawat darurat.
3. Unit pendaftaran pasien di ruangan.

B. Bagian Pelayanan meliputi :

1. Unit pelayanan rawat jalan.
2. Unit pelayanan rawat darurat
3. Unit pelayanan rawat inap
4. Unit pelayanan Bedah Sentral
5. Unitperawatan intensif
6. Unit Hemodialisis
Disamping menggunakan Teknologi Three Tier, dalam pembangunan aplikasi S.I.
Keperawatan ini juga dipakai user interaction analysis. Disadari bahwa interaksi
user merupakan hal yang sangat diperlukan untuk mewujudkan aplikasi yang mudah
digunakan dan tepat guna. Keunggulan user interaction analysis diantaranya :

Cara Akses
Salah satu hal yang mendapatkan perhatian untuk membuat aplikasi yang mudah
digunakan oleh user adalah rancangan user interface. Rancangan ini dibuat dengan
meminimalkan cara akses user ke menu-menu yang disediakan.

Bahasa
Bahasa yang digunakan adalah bahasa standar yang baku dan dipakai sebagai standar
untuk semua bagian.

Rancangan Grafis
Rancangan grafis dibuat seragam sesuai standar yang berlaku dan disesuaikan
perpaduannya untuk tetap menjaga kemudahan penggunaan aplikasi oleh user.

Pedoman Aplikasi
Pedoman aplikasi dibuat untuk setiap form aplikasi yang berisi cara menggunakan
fungsi-fungsi yang terdapat pada form untuk memberikan panduan penggunaan
kepada user. Cara ini akan sangat membantu user untuk mengoperasikan tiap form
dalam aplikasi.
SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER
Lalatar Belakang

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata

pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan
(Jasun, 2006). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian
sampai dengan evaluasi.

Program-Program Yang Dirancang Dalam SIM Keperawatan

Menurut Jasun (2006) beberapa program yang dirancang dalam SIM Keperawatan antara
lain :
a. Standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan menggunakan standar Internasional dengan mengacu pada
Diagnosa Keperawatan yang dikeluarkan oleh North American Nursing Diagnosis
Association, standar outcome keperawatan mengacu pada Nursing Outcome Clasification
dan standar intervensi keperawatan mengacu pada Nursing Intervention Clasification
(NIC) yang dikeluarkan oleh Iowa Outcomes Project. Standar Asuhan Keperawatn ini juga
telah dilengkapi dengan standar pengkajian perawatan dengan mengacu pada 13 Divisi
Diagnosa Keperawatan yang disusun oleh Doenges dan Moorhouse dan standar evaluasi
keperawatan dengan mengacu pada kriteria yang ada dalam Nursing Outcome Clasification
(NOC) dengan model skoring.
b. Standart Operating Procedure (SOP)
Standart Operating Procedure (SOP) adalah uraian standar tindakan perawatan yang terdapat
dalam standar asuhan keperawatan. SOP merupakan aktifitas detail dari NIC.

c. Discharge Planning
Discharge Planning adalah uraian tentang perencanaan dan nasihat perawatan setelah pasien
dirawat dari rumah sakit. Dalam sistem, discharge planning sudah tersedia uraian dimaksud,
perawat tinggal print out yang selanjutnya hasil print out tersebut dibawakan pasien pulang.

d. Jadwal dinas perawat

Jadwal dinas perawat dibuat secara otomatis oleh program komputer, sehingga penanggung
jawab ruang tinggal melakukan print.

e. Penghitungan angka kredit perawat.

Masalah yang banyak dikeluhkan oleh perawat adalah pembuatan angka kredit, dikarenakan
persepsi yang berbeda antara Urusan Kepegawaian dengan tenaga perawat. Disamping itu,
kesempatan perawat untuk menghitung angka kredit sangat sedikit. Sehingga penghitungan
angka kredit banyak yang tertunda dan tidak valid. Sistem yang dibuat dalam SIM
Keperawatan, angka kredit merupakan rekapan dari aktifitas perawat sehari-hari, yang
secara otomatis akan dapat diakses harian, mingguan atau bulanan.
f. Daftar diagnosa keperawatan terbanyak.
Daftar diagnosa keperawatan direkapitulasi oleh sistem berdasar input perawat sehari-hari.
Penghitungan diagnosa keperawatan bermanfaat untuk pembuatan standar asuhan keperawatan.

g. Daftar NIC terbanyak

Adalah rekap tindakan keperawatan terbanyak berdasarkan pada masing-masing diagnosa
keperawatan yang ada.

h. Laporan Implementasi
Laporan implementasi adalah rekap tindakan-tindakan perawatan pada satu periode, yang dapat
difilter berdasar ruang, pelaksana dan pasien. Laporan ini dapat menjadi alat monitoring yang
efektif tentang kebutuhan pembelajaran bagi perawat. Laporan implementasi juga dapat dijadikan
alat bantu operan shift.

i. Laporan statistik
Laporan statistik yang di munculkan dalam sistem informasi manajamen keperawatan adalah
laporan berupa BOR, LOS, TOI dan BTO di ruang tersebut.

j. Resume Perawatan
Dalam masa akhir perawatan pasien rawat inap, resume keperawatan harus dicantumkan dalam
rekam medik. Resume perawatan bermanfaat untuk melihat secara global pengelolaan pasien saat
dirawat sebelumnya, jika pasien pernah dirawat di rumah sakit. Dalam sistem, resume perawatan
dicetak saat pasien akan keluar dari perawatan. Komputer telah merekam data-data yang
dibutuhkan untuk pembuatan resume perawatan.
k. Daftar SAK
Standar Asuhan Keperawatan yang ideal adalah berdasarkan evidance based nursing, yang
merupakan hasil penelitian dari penerapan standar asuhan keperawatan yang ada. Namun
karena dokumen yang tidak lengkap, SAK banyak diadopsi hanya dari literatur yang tersedia.
Dalam sistem informasi manajemen keperawatan, SAK berdasarkan rekapan dari sistem yang
telah dibuat.

l. Presentasi Kasus On Line

Sistem dengan jaringan WiFi memungkinkan data pasien dapat diakses dalam
ruangconverence. Maka presentasi kasus kelolaan di ruang rawat dapat dilakukan on line
ketika pasien masih di rawat

m. Mengetahui Jasa Perawat

Dengan system integrasi dengan SIM RS, memugkinkan perawat mengetahui jasa tindakan
yang dilakukannya.

n. Monitoring Tindakan Perawat & Monitoring Aktifitas Perawat

Manajemen perawatan dapat mengakses langsung tindakan-tindakan yang dilakukan oleh
perawat, dan mengetahui pula masing-masing perawat telah melakukan aktifitas keperawatan
apa

o. Laporan Shift
Laporan shift merupakan rekapan dari aktifitas yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan
oleh perawat, tergantung item mana yang akan dilaporkan pada masing-masing pasien.
p. Monitoring Pasien oleh PN atau Kepala Ruang saat sedang Rapat
Monitoring pasien oleh PN atau Kepala Ruang dapat dilakukan ketika PN atau Kepala
Ruang sedang rapat di ruang converence. Akan diketahui apakah seorang pasien telah
dilakukan pegkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi atau belum

PERAWAT DAN TEKNOLOGI INFORMASI

Di era teknologi informasi dan era keterbukaan ini, masyarakat mempunyai kebebasan untuk
mengemukakan pendapatnya, sehingga apabila masyarakat mendapatkan
pelayanan kesehatan yang tidak bermutu maka masyarakat berhak menuntut pada pemberi
pelayanan kesehatan. Namun kondisi keterbukaan pada masyarakat saat ini sepertinya belum
didukung dengan kesiapan pelayanan kesehatan, salah satunya dalam memenuhi
ketersediaan alat dokumentasi yang cepat dan modern dipelayanan kesehatan, khususnya
rumah sakit. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi dewasa ini di Indonesia
belum secara luas dimanfaatkan dengan baik oleh perawat khususnya di pelayanan rumah
sakit, terutama pelayanan keperawatan.

Definisi PDA (Personal Digital Assistants) menurut Wikipedia adalah sebuah alat komputer
genggam portable, dan dapat dipegang tangan yang didesain sebagai organizer individu,
namun terus berkembang sepanjang masa. PDA memiliki fungsi antara lain sebagai
kalkulator, jam, kalender, games, internet akses, mengirim dan menerima email, radio,
merekam gambar/video, membuat catatan, sebagai address book, dan juga spreadsheet.
PDA terbaru bahkan memiliki tampilan layar berwarna dan kemampuan audio, dapat berfungsi
sebagai telepon bergerak, HP/ponsel, browser internet dan media players. Saat ini banyak PDA
dapat langsung mengakses internet, intranet dan ekstranet melalui Wi-Fi, atau WWAN
(Wireless Wide-Area Networks). Dan terutama PDA memiliki kelebihan hanya menggunakan
sentuhan layar dengan pulpen/ touch screen.7)

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
.Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

Sedangkan Pengertian Dokumentasi Keperawatan berbasis Komputer (Computerized

nursing documentation) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem
komputer rumah sakit ke staf perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli
gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.
Penerapan Komputerisasi Dalam Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian keperawatan sudah saatnya untuk dikembangkan dengan berbasis komputer,

walaupun demikian pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah
sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.

Oleh karena itu pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi

Manajemen Keperawatan perlu diterapkan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap,
karena memuat berbagai aspek pendokumentasian seperti yang telah diuraikan diatas sistem ini
memuat standar asuhan keperawatan, standart operating procedure (SOP), discharge planning,
jadwal dinas perawat, penghitungan angka kredit perawat, daftar diagnosa keperawatan
terbanyak, daftar NIC terbanyak, laporan implementasi, laporan statistik, resume perawatan,
daftar SAK, presentasi kasus on line, mengetahui jasa perawat, monitoring tindakan perawat &
monitoring aktifitas perawat laporan shift dan monitoring pasien oleh PN atau kepala ruang saat
sedang rapat

Hal sesuai dengan pendapat Jasun (2006) yang mengatakan bahwa Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan perlu diterapkan
untuk pendokumentasian keperawatan pada masa yang akan datang. Hal ini didukung oleh
pernyataan Sitorus (2006) yang mengatakan bahwa pendokumentasian pada pemberian asuhan
keperawatan dapat dilakukan secara manual atau berbasis komputer. Namun terbukti bahwa
penerapan berbasis komputer memberikan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu untuk
mendukung proses profesionlisme keperawatan di Indonesia, penerapan dokumentasi berbasis
komputer menjadi sangat penting.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER

Di Indonesia komputer bagi perawat adalah hal yang aneh dan menyulitkan tugas perawat,
sehingga banyak yang gagap teknologi. Hal ini disebabkan karena sebagian besar perawat di
Indonesia masih mempunyai pendidikan yang rendah, sehingga sangat sulit untuk merubah
pandangan tentang teknologi yang maju. Di salah satu rumah sakit ada yang sudah disediakan
komputer secara link namun hanya untuk pendokumentasian secara keseluruhan, hanya
tindakan diagnostik bukan tindakan keperawatan.

Dewasa ini telah berkembang dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based
Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation, Paper based
documentation, disamping kelebihannya juga mempunyai banyak kelemahan, diantaranya
butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan.
Sebagian perawat melengkapi dokumentasi ketika pasien sudah pulang. Atau tidak semua
kaidah dokumentasi dipatuhi sehingga kualitas dokumentasi keperawatan buruk. Misalnya ada
simbol-simbol yang tidak diketahui oleh semua tenaga kesehatan. Hampir di sebagaian besar
rumah sakit yang ada di Indonesia, masih menggunakan tulisan tangan, yang terkadang tulisan
tersebut tidak selalu dapat dibaca, ada yang masih dicoret dan di timpa oleh tulisan yang lain.

Kesulitan tersebut barangkali tidak perlu terjadi saat kita mempunyai solusi dan menyadari
pentingnya dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting
ditinjau dari aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian
dan akreditasi (Nursalam, 2008).
Singkatnya, banyak informasi yang bisa didapat dengan melaksanakan dokumentasi
keperawatan yang benar, misalnya data penyakit pasien, angka morbiditas, angka mortalitas,
lama hari rawat (length of stay/LOS), BOR, angka nosokomial, budget keperawatan dan
informasi statistik lainnya yang sangat bermanfaat bagi manajer keperawatan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan profesionalisme keperawatan.

Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul “Computerized
Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan
bahwa dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat
dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap dan memerlukan waktu yang lebih singkat.
Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan “medical
errors”, meningkatkan kualitas dokumentasi dan meningkatkan kesinambungan pelayanan.
Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan,
diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan komputer

Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara

seperti Australia dan Amerika. Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga
telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi
keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi
keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat.
Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise
(citra) perawat di mata profesi lain
Contoh Aplikasi Asuhan Keperawatan

Aplikasi merupakan aplikasi berbasis web dan untuk dapat mengakses aplikasi dibutuhkan
browser (Mozilla firefox atau Google Chrome). Dalam uji coba aplikasi ini aplikasi pada
webserver dengan mengetikkan pada browser : http://localhost/askeppneumonia. Pada
halaman browser akan muncul seperti pada gambar

Pengelolaan Basis Pengetahuan

Langkah awal dalam pengelolaan data basis pengetahuan (Domain, Class, Tipe Class,
Diagnosis, Batasan Karakteristik dan Faktor Berhubungan). Dalam proses pengelolaan data
basis pengetahuan dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a.Pengolahan Data Domain, merupakan tahapan pendefenisian Domain yang terdapat pada
NANDA.
Pengkajian Pasien, merupakan pencatatan batasan karakteristik dari pasien ketika perawat
melakukan suatu interview.
Menampilkan Rencana Tindakan, merupakan langkah seorang perawat
untuk menampilkan rencana tindakan.
Menampilkan Tujuan Tindakan, merupakan langkah seorang perawat untuk
menampilkan rencana tindakan
Penerapan sistem informasi keperawatan terkomputerisasi terkait intervensi yang
dilakukan di beberapa RS di Indonesia diharapkan spesifik mulai dari Nursing Out Come
(NOC) yang baku klasifikasi dan jelas kriterianya; Nursing Intervention Clasification
(NIC) disusun secara baku pada setiap klasifikasinya dan disesuaikan juga dengan
klasifikasi tujuan (NOC). Perawat tinggal memilih label NIC yang tersedia pada masing-
masing diagnosa keperawatan yang sesuai dengan tujuan penanganan masalah pasien.
Implementasi keperawatan dalam sistem informasi keperawatan menggunakan label NIC
dan aktifitas dalam NIC. Perawat tinggal mengetikan aktifitas-aktifitas perawatan yang
telah dilakukan, menambahkan jam pelaksanaan dan menuliskan pelaksana dari aktifitas
tersebut.

Implementasi yang diinputkan oleh perawat dalam dokumen asuhan keperawatan

langsung diintegrasikan dengan Billing System Rumah Sakit, sehingga tidak ada double
entry dalam keuangan pasien. Masing masing tindakan perawat telah memiliki harga
sendiri sendiri yang telah disahkan oleh rumah sakit, dan perawat tinggal
mendokumentasikan dalam SI Keperawatan. Artinya penulisan implementasinya juga
dibakukan sehingga perawat yang bertugas mengetik sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Evaluasi kriteria, skala, dan target. Setelah perawat menentukan kriteria,
skala dan target pada hari pertama, maka pada hari berikutnya tinggal memilih skala
yang sesuai dengan kondisi pasien, antara 1 – 5, disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pendokumentasian sangat penting untuk dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan yang
langsung maupun tidak langsung berhubungan dengan pasien. Beberapa alternative
penyelesaian masalah yang berhubungan dengan dokumentasi yang kurang efektif
adalah dengan mengembangkan system informasi dan pendokumentasi secara
elektronik, sehingga memudahkan dan informasi terhadap mutlidisiplin terutama
dengan melakukan control terhadap pemberian obat terhadap pasien, dimana perawata
melakukan fungsi advocacy terhadap resiko medical error dengan menuliskan
rekomendasi dalam catatan pasien di computer.
Hasil yang diharapkan dengan system informasi dapat meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit, sehingga medical error dapat dihindari
Manfaat yang diperoleh bila rumah sakit menggunakan sistem informasi keperawatan,
yaitu:

1) manajemen lebih efisien,

2) penggunaan sumber biaya lebih efektif,
3) meningkatkan program perencanaan,
4) meningkatkan pendayagunaan perawat (Cornelia, 2007).

Menurut American Association of Nurse Executive (1993) dalam Saba & McCormick
(2001) mengemukakan manfaat penting dalam penggunaan informasi teknologi, yaitu:

1) meningkatkan pemanfaatan sumber daya staf perawat,

2) meningkatkan pelayanan dalam memonitoring pasien,
3) meningkatkan dokumentasi,
4) meningkatkan komunikasi,
5) meningkatkan perencanaan,
6) meningkatkan standar praktik keperawatan,
7) kemampuan menetapkan masalah,
8) meningkatkan evaluasi keperawatan, dan
9) mendukung organisasi yang dinamik.
Menurut Maria, (2009) mengemukakan bahwa pelayanan keperawatan terdiri dari
1) diagnosa keperawatan, merupakan pengembangan diagnosa keperawatan dari NANDA,
NIC, dan NOC;
2) 2) perencanaan keperawatan, merupakan perencanaan tindakan yang diberikan kepada
pasien;
3) 3) implementasi keperawatan atau hasil perencanaan, merupakan tindakan yang
diberikan kepada pasien berdasarkan perencanaan keperawatan; dan
4) intensitas pelayanan keperawatan, merupakan frekuensi dan durasi pelayanan
keperawatan yang diberikan oleh perawat terhadap pasien.

Tinjauan dokumentasi keperawatan menurut Kozier dan Wilkinson (1995) adalah

1) komunikasi, sebagai sarana koordinasi dan mencegah pembiasan informasi pada klien
secara berulang;
2) aspek legal, dapat disajikan alat bukti di pengadilan bila ada gugatan klien/keluarga;
3) penelitian, berisi informasi yang dapat disajikan alat bukti di pengadilan bila ada
gugatan dari klien/keluarga;
4) pendidikan, dapat dijadikan alat pendidikan bagi siswa/calon perawat;
5) monitoring kualitas,
6) statistik, dari catatan klien sebagai informasi bagi institusi dalam membuat antisipasi
kebutuhan masyarakat yang akan datang;
7) akreditasi, dokumentasi adalah komponen yang dinilai dalam akreditasi rumah sakit;
dan
8) pembayaran, dapat dijadikan alat/bantuan untuk menerima pembayaran/anggaran dari
pemerintah.
Aturan dalam membuat dokumentasi yang efektif menurut Alimul (2002), yaitu:

1) simplicity (kesederhanaan), pendokumentasi menggunakan kata-kata yang

sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan perlu dihindari istilah-istilah yang
dibuat-buat sehingga mudah dibaca;
2) conservatism (akurat), pendokumentasi berdasarkan informasi dari data pasien
yang dikumpulkan;
3) kesabaran,
4) precision (ketepatan), pendokumentasian yang tepat perlu pemeriksaaan dengan
menggunakan teknologi yang lebih tinggi;
5) irrefutability (jelas dan objektif), dan
6) dampak/manfaat penerapan dokumentasi keperawatan.