Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .
Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam
Marelli (1996).
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang
baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan
kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan
disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk
memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien ( Brunt/Serangan et al. 1999 dalam
Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/). Dokumentasi keperawatan yang
akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan
kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings ( 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).) menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi
tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain. karena
komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain
terhadap pentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan
dengan urusan pengadilan.
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer.
Betulkah perawat adalah sebuah profesi?.. barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala
melihat sebagian besar perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan,
lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai
duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika
ada dokter atau tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk
mencari informasi tersebut, perawat harus mencari-cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini
kapan perawat akan maju?

Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah
yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan
standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti
akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya.

Sayang, dokumentasi ini pun sering kali terbengkalai. Sebagian perawat melengkapi
dokumentasi ketika pasien sudah pulang. Atau tidak semua kaidah dokumentasi dipatuhi
sehingga kualitas dokumentasi keperawatan buruk. Hariyati (1999) dalam penelitian yang
berjudul "Hubungan antara pengetahuan aspek hukum dari perawat dan karakteristik perawat
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan di RS X" menyimpulkan bahwa masih banyak
perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan
dan banyak pihak yang menyebutkan bahwa kurangnya dokumentasi disebabkan karena tidak
tahu apa yang harus dimasukkan (dicatat) dan bagaimana dokumentasi yang benar.

Kondisi tersebut barangkali dialami oleh sebagian besar perawat. Padahal konsep tentang
mekanisme tanggung jawab dan tanggung gugat dalam keperawatan sudah termasuk dalam
kurikulum pendidikan keperawatan, termasuk ilmu dokumentasi keperawatan. Disamping itu,
dokumentasi keperawatan seringkali membutuhkan waktu yang cukup lama karena banyaknya
informasi yang harus ditulis dan adanya pengulangan-pengulangan penulisan informasi yang
sama.

Kesulitan tersebut barangkali tidak perlu terjadi saat kita mempunyai solusi dan menyadari
pentingnya dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting
ditinjau dari aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian dan
akreditasi (Nursalam, 2008). Singkatnya, banyak informasi yang bisa didapat dengan
melaksanakan dokumentasi keperawatan yang benar, misalnya data penyakit pasien, angka
morbiditas, angka mortalitas, lama hari rawat (length of stay/LOS), BOR, angka nosokomial,
budget keperawatan dan informasi statistik lainnya yang sangat bermanfaat bagi manajer
keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan profesionalisme keperawatan.

Dewasa ini telah berkembang dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based
Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation. Paper based
documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh
motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at
all, 2003).

Sementara dokumentasi keperawatan berbasis komputer mempunyai lebih banyak keunggulan.

(Lyden, 2008) dalam papernya yang berjudul "From Paper to Computer Documentation : One
Easy Step?" menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer
yang diterapkan di ICU dengan nama "The eICU system" mempunyai beberapa keuntungan
diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan
membutuhkan waktu yang lebih singkat.

Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul "Computerized
Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit" mengatakan bahwa
dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan
(legibel), lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga
memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan "medical errors", meningkatkan
kualitas dokumentasi dan meningkatkan kesinambungan pelayanan.

Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya

adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat
menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003).

Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti
australia dan amerika. Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah
menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan
berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah
berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah
sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata
profesi lain.
Pengertian Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.Dengan sistem yang
terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan
disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis,
occupational therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di
buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang
dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering
berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat
dilakukan akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/ nurs/) .
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan
mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi
kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan
Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/),
perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja,
dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi
Suatu studi idiselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil
dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas
dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, Aspek yang
formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan
dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,

Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama

EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan

Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat

Meningkatkan produktivitas bekerja

 Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L, Advantages
and Disadvantages of the Electronic Medical Record , diakses dari
http://www.aameda.org/memberservices/Exec/Articles/pada tanggal 13 maret 2008

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama
dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui

Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu

perawat berfokus pada pemberian asuhan

Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien
dan suatu lokasi