Kegiatan Belajar unit 1

Dokumentasi
Keperawatan Berbasis
Komputer
 120 Menit

A. PENGANTAR
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas
(Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari
mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai
dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun
pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual
dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai.
Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam
praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang
lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya
manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer
bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya
sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat
termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.

B, TUJUAN

C. BAHAN BACAAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang

tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi

individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu

bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan

(Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi

proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau

dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di

rumah sakit (Fisbach, 1991).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam

melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan

komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional.

Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin

ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan

untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien ( Brunt/Serangan

et al. 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

 Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang

penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths

dan Hutchings ( 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari

http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).) menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa

dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan

profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga

tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu perawatan

yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan.

C. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer.

1. Pengertian
Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan

yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf

perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan

akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli

gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational

therapies.
Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di

buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan

keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat

waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan

dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan

lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based

documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga

berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain

terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan

Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari

 http://www.hhdev.psu.edu/nurs/), perawat yang menyatakan alasan terhadap

dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan

permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga

kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

2. Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi idiselenggarakan di University medical center

Heidelberg selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu

peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek

positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal

dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah

berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

yaitu :

- Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

- Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
- Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama
- EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat

dipertanggung jawabkan
- Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam

pengambilan keputusan yang cepat juga.

- Meningkatkan produktivitas bekerja
- Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
 (Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record ,

diakses dari http://www.aameda.org/memberservices/Exec/Articles/pada tanggal 13

maret 2008.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa

keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan

cepat diketahui

b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus

meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan

c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik

tentang semua pasien dan suatu lokasi

D. LATIHAN

E. RANGKUMAN

TES FORMATIF

F. DAFTAR PUSTAKA

Cornelia,et all (2007). Effects of a Computer-based Nursing Documentation System on

the Quality of Nursing Documentation, diakses pada tanggal 18 maret 2008dari
http://www.ingentaconnect.com/content/klu/joms/2007/00000031/00000004/000090
65,
Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd
documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia
Gapko dawn, Improving Nursing Documentation in a Computer-based Inpatient
Hospital Setting , diakses pada tanggal 18 Maret 2008.dari
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/article7.htm,

Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record , diakses

pada tanggal 13 Maret 2008 dari
http://www.aameda.org/memberservices/Exec/Articles/ 3 8.
Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth
edition, Addison Wesley, California
Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC
dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar
di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.
Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC..
Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11
Desember 2006.
Ting Ting Lee, 2007, Nurses' Experiences Using a Nursing Information System: Early
Stage of Technology Implementation. diakses tanggal 13 Maret 2008).dari
http://harnawatiaj.wordpress.com,
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta

Kegiatan Belajar unit 1

Model Dokumentasi
Keperawatan
 120 Menit

A. PENGANTAR

B, TUJUAN

C. BAHAN BACAAN

A. Asuhan Keperawatan

1. Pengertian

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan

praktik keperawatan langsung pada klien di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan yang pelaksanaannya berdasarkan kaidah profesi
keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan (Ali, 2009).
Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk
klien merupakan salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat
perawat terhadap klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan
ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan pada klien
(Asmadi, 2008).
Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan
ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien
dalam mencapai atau mempertahankan keadaan biologis, psikologis,
sosial dan spiritual yang optimal, melalui tahap pengkajian, identifikasi
diagnosis keperawatan, penentuan rencana keperawatan, serta evaluasi
tindakan keperawatan (Suarli & Bahtiar, 2009).
2. Tujuan proses keperawatan
Menurut Asmadi (2008), proses keperawatan merupakan suatu upaya
pemecahan masalah yang tutjuan utamanya adalah membantu perawat
menangani klien secara komprehensif dengan dilandasi alasan ilmiah,
keterampilan teknis, dan keterampilan interpersonal. Penerapan proses
 keperawatan ini tidak hanya ditujukan untuk kepentingan klien, tetapi juga
profesi keperawatan itu sendiri.
Tujuan penerapan proses keperawatan bagi klien, antara lain :
a. Mempertahankan kesehatan klien.
b. Mencegah sakit yang lebih parah/penyebaran penyakit/komplikasi
akibat penyakit.
c. Membantu pemulihan kondisi klien setelah sakit.
d. Mengembalikan fungsi maksimal tubuh.
e. Membantu klien terminal meninggal dengan tenang.

Tujuan penerapan proses keperawatan bagi profesionalitas

keperawatan, antara lain :
a. Mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik
keperawatan.
b. Menggunakan standar praktik keperawatan.
c. Memperoleh metode yang baku, rasional, dan sistematis.
d. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan efektifitas yang
tinggi.
3. Metode Asuhan Keperawatan
Terdapat beberapa metode pemberian asuhan keperawatan, yaitu
metode kasus, metode fungsional, metode tim, dan metode
keperawatan primer (Gillies, 1989 dalam Sitorus, 2006).
Meskipun sebagian sistem pemberian asuhan ini disusun untuk mengelola
asuhan di Rumah Sakit, sebagian dapat diadaptasikan ke tempat lain.
Memilih model pengelolaan pemberian asuhan klien yang paling tepat
untuk setiap unit atau organisasi bergantung pada keterampilan dan
keahlian staf, ketersediaan perawat profesional yang terdaftar, sumber daya
ekonomi dari organisasi tersebut, keakutan klien, dan kerumitan tugas yang
harus diselesaikan (Marquis & Huston, 2010).
a. Metode Kasus
Metode Kasus merupakan metode pemberian asuhan keperawatan
yang pertama kali digunakan. Pada metode ini satu perawat akan
memberikan asuhan keperawatan kepada seorang klien secara total
dalam satu periode dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu
perawat tergantung pada kemampuan perawat tersebut dan
kompleksnya kebutuhan klien.
Setelah perang Dunia II, jumlah pendidikan keperawatan dari
berbagai jenis program meningkat dan banyak lulusan bekerja di
Rumah Sakit. Agar pemanfaatan tenaga yang bervariasi tersebut
dapat maksimal dan juga tuntutan peran yang diharapkan dari
perawat sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran, kemudian
dikembangkan metode fungsional (Sitorus, 2006).

b. Metode Fungsional
Pada Metode Fungsional, pemberian asuhan keperawatan
ditekankan pada penyelesaian tugas dan prosedur. Setiap perawat
diberi satu atau beberapa tugas untuk dilaksanakan kepada semua
klien di suatu ruangan. Komunikasi antar perawat sangat terbatas
sehingga tidak ada satu perawat yang mengetahui tentang satu
klien secara komprehensif kecuali mungkin kepala ruangan.
Keterbatasan itu sering menyebabkan klien merasa kurang puas
terhadap layanan atau asuhan yang diberikan. Pada metode ini,
kepala ruangan menentukan tugas setiap perawat dalam suatu
ruangan. Perawat akan melaporkan tugas yang dikerjakannnya
kepada kepala ruangan dan kepala ruangan tersebut bertanggung
jawab dalam membuat laporan klien (Sitorus, 2006).
 c. Metode Tim
Metode Tim berkembang pada awal tahun 1950-an, saat
berbagai pemimpin keperawatan memutuskan bahwa pendekatan
tim dapat menyatukan perbedaan katagori perawat pelaksana.
Tujuan dari keperawatan tim adalah untuk memberikan perawatan
yang berpusat pada klien. Keperawatan tim melibatkan semua
anggota tim dalam perencanaan asuhan keperawatan klien, melalui
penggunaan konferensi tim dan penulisan rencana asuhan
keperawatan (Swansburg, 2000)

d. Metode Keperawatan Primer

Metode penugasan yang paling dipuji dan dipraktikkan saat ini
adalah keperawatan primer. Tanggung jawab mencakup periode 24
jam, dengan perawat kolega yang memberikan perawatan bila
perawat primer tidak ada. Perawatan yang diberikan direncanakan
dan ditentukan secara total oleh perawat primer (Swansburg,
2000). Perawat primer bertanggung-jawab untuk mengadakan
komunikasi dan koordinasi dan juga akan membuat rencana pulang
klien jika diperlukan. Jika perawat primer tidak bertugas,
kelanjutan asuhan akan didelegasikan kepada perawat lain (Sitorus,
2006).

4. Sifat-sifat Proses Keperawatan

Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yang
membedakannya dengan metode lain. Sifat pertama adalah dinamis,
artinya setiap langkap dalam proses keperawatan dapat kita perbarui
jika situasi yang kita hadapi berubah. Sifat kedua adalah siklus, artinya
proses keperawatan berjalan menurut alur (siklus) tertentu :
pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Sifat ketiga adalah saling ketergantungan, artinya masing-
masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu sama
lain. Sifat terakhir adalah fleksibilitas, artinya urutan pelaksanaan
proses keperawatan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai dengan
situasi dan kondisi klien (Asmadi, 2008).
5. Komponen Proses Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.
Disini, semua data data dikumpulkan secara sistematis guna
menentukan status kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus
dilakukan secara komprehensif terkait dengan asfek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian
adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar
klien. Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan
data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta
diagnostik (Asmadi, 2008).
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang
menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah
kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk
mengatasinya. Respon aktual dan potensial klien didapatkan dari
data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan
medis klien masa lalu, dan konsultasi dengan profesional lain, yang
kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian (Potter & Perry,
2005).
c. Perencanaan
Tahap perencanaan memberikan kesempatan kepada perawat, klien,
keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana
tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien.
Perencanaan ini merupakan suatu petunjuk tertulis yang
menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan
diagnosis keperawatan.
 Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok
dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan
awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang
akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan
melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun
rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang
terdekat perlu dilibatkan secara maksimal (Asmadi, 2008).
d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses
keperawatan adalah katagori dari prilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
dipekirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan keperawatan
mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan.
Namun demikian, di banyak lingkungan perawatan kesehatan,
implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian
(Potter & Perry, 2005)

e. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara
hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan
kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika
sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut
mulai dari pengkajian ulang (reassessment). Secara umum,
evaluasi ditujukan untuk:
 1) Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
2) Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau
belum.
3) Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai (Asmadi, 2008).

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab
perawat untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian
perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu
mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien (Lyer & Camp, 2004)
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat
dijadikan bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang
berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis (Hutahaean, 2010).
Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media
komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan
perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang
memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya (Dinarti, 2009).
2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi
 Menurut Ali (2009), dokumentasi keperawatan bertujuan untuk :
a. Menghindari kesalahan, tumpang-tindih dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keperawatan.
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau
dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas keperawatan.
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.

e. Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang

memerlukan penanganan secara hukum. Tersedianya data-data dalam
penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan penyusunan
atau penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
f. Melindungi klien dari tindakan malpraktik.
Ali (2009) juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat
dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut :
a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi
merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang
sisitematis, terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan.
b. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan
hukum jika diperlukan.
c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan
keperawatan.
d. Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien.
e. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi
lain.
f. Sebagi sumber data untuk penelitian dan pengembanagan
keperawatan.
g. Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing
perawat).

Potter & Perry (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam

pendokumentasian yaitu :
a) Komunikasi
 Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan
(menjelaskan) perawatan klien termasuk perawatan individual,
edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan.
b) Tagihan finansial

Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan

mendapatkan ganti rugi (reimburse
(reimburse)) atas pelayanan yang
diberikan bagi klien.
c) Edukasi

Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus
ditemui dalam berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu
untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien. den.
gkPajian Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan
merencanakan intervensi yang sesuai.
d) Riset

Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk

mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.
e) Auditdan pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi
dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan
yang diberikan dalam suatu institusi.
f) Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri
terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan
keperawatan.

3. Komponen Dokumentasi
Menurut Handayaningsih (2009), ada beberapa komponen dari
dokumentasi yaitu sebagai berikut :
a. Komunikasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang
perawat perlu memahami teknik komunikasi yang benar. Dokumentasi
merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk
dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi
 yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa saja yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
b. Proses keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan,
kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan
hasil tindakan keperawatan secara subjektif maupun objektif.
c. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi
memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan.

4. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Menurut Hutahaean (2010), pendokumentasian proses keperawatan
perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut :
a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan
kegiatan keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa
keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga
tentang informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
c. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.
d. Data klien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.
e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan
perawat.
f. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau klien adalah
unik dan setiap klien mempunyai masalah yang berbeda.
g. Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap
catatan yang dicatat.
h. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
 i. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis,
sebaiknya data yang salah dicoret dan diganti dengan data yang benar,
kemudian tanda tangani.
j. Untuk setiap dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama
jelas penulis.
k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain,
sebelum menulis data terakhir yang akan dicatat.
l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

5. Model Dokumentasi Keperawatan

Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi keperawatan
merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan dalam
suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen
yaitu sebagai berikut (Hutahaean, 2010) :
a. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada klien rawat
inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh
dokter, dan riwayat keperawatan yang di tulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-
catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pendokumentasian. Model dokumentasi SOR
Modul - Media Pembelajaran

terdiri dari lima komponen yaitu lembar penerimaan berisi biodata,

lembar instruksi dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan
perawat, serta catatan dan laporan khusus..
Keuntungan model dokumentasi SOR :
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3) Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR :

1) Sulit untuk mencari data sebelumnya.
2) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
4) Perkembangan klien sulit dipantau.

b. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah, dimana model
ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut maslah klien. Komponen-komponen model dokumentasi
POR adalah data dasar, daftar masalah, daftar rencana awal asuhan
keperawatan, dan catatan perkembangan.
Keuntungan Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) :

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada

masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas
dokumentasi.
2) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
4) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
Kegiatan Belajar 1 18
Modul - Media Pembelajaran

Kerugian Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) :

1) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
2) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3) Perawat yang rutin dalam memberikan asuahan keperawatan makin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

c. Model keperawatan POR (Progress-Oriented-Record)

Model keperawatan POR (Progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan
kemajuan klien.
d. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)
Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam
hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan
klien.
e. Model dokumentasi PIE (Problem-Intervension-Evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervension-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan
dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi
keperawatan.
f. Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi
yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan, penyebab masalah, dan definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
g. Sistem dokumentasi core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Komponen sistem dokumentasi core adalah pengkajian,

Kegiatan Belajar 1 19
Modul - Media Pembelajaran

flow sheet, masalah keperawatan, catatan keperawatan atau catatan

perkembangan serta ringkasan (informasi mengenai diagnosis,
konseling, kebutuhan untuk follow up).

D. LATIHAN

E. RANGKUMAN

TES FORMATIF

F. DAFTAR PUSTAKA

Kegiatan Belajar 1 20