SISTEM DOKUMENTASI

MANUAL DAN ELEKTRONIK

OLEH :
KELAS 2.1
KELOMPOK 3

1. NLGD YUPITA ASTRI S( P07120016002)

2. IDA AYU PUTU RIASTIARY ( P07120016015)
3. I MADE WIDIANA ( P07120016028)
4. IDA AYU MILLA BRAHMANI (P07120016029)
5. NI LUH MEGA OKTAVIANI DEWI (P07120016030)
 DOKUMENTASI
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.

DOKUMENTASI EKEKTRONIK

Dokumentasi system komputer akses ke laboratorium,

Keperawatan rumah sakit ke staf radiologi, fisioterapi, dan
Elektronik perawat disiplin yang lain, seperti ahli
(Komputerisasi) gizi, fisioterapi, dan,
occupational therapies.

Menghemat waktu, Lebih

sering berada di samping
pasien, Lengkap dan Akurat
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain:
• Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan
yang relah diberikan kepada klien
• Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal
formal
• Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
• Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian
• Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi
klien dan kelompok
• Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota
tim kesehatan yang lain.
 MANFAAT DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

• Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
• Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
• Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
• EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
• Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat.
• Meningkatkan produktivitas bekerja.
• Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley
L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)
 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006)
terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi
berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar
yang mudah dan cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada
pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat
informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.
CARA KERJA DOKUMENTASI ELEKTRONIK

• Dokumentasi dengan sistem informasi International

Clasification for Nursing Practice(ICPN) menggunakan
Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa kusus
untuk dokumentasi keperawatan. Cara kerja ICNP juga hampir
sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis
komputerisasi.
• Sistem ini dirancang sesuai dengan langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-
intervensi-implementasi-evaluasi.
• Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan
kepada klien.
 Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus
dijalankan, antara lain:
• Hidupkan computer sesuai prosedur
• Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
• Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
• Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
• Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
• Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
• Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
• Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
• Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
KELEBIHAN INTERNASIONAL CLASIFICATION FOR NURSING
PRACTICE (ICNP)

•• Penggunaan sistem instansi

informasi dengan International Clasification
Dari sudut pandang rumah sakit, dengan penggunaan
for Nursing
ICNP ini jugaPractice (ICNP)efek
memberikan dalam
yang mendokumentasikan asuhan
positif. Penerapan sistem
keperawatan yang telah dilakukan pada klien ini memberikan
informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi
beberapa manfaat bagi proses
perawat dan juga klien.
dengan meningkatkan pendokumentasian, mengurangi
• Dari
biayasegi waktu, proses penggunaan
operasional, meningkatkan ICNP ini dapat berjalandan
pendapatan, cepat.
Dengan adanyakepuasan
meningkatkan ICNP, diharapkan perawat informasi.
pengguna teknologi dapat meluangkan
waktunya lebih banyak pada klien.
• Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan
dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi
status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang
dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk menuliskan
kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan
penunjang lainnya.
Kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
• Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan
ICNP, sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan
dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak
maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap
icpn masih berbeda.
• Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini
mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung
dalam komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan.
• Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses
keperawatan, sehingga dapat menghambat pemahaman
mngenai penggunaan sistem tersebut.
• Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang
digunakan sehingga mempengaruhi kesehatannya.
 TEKNIK SISTEM DOKUMENTASI SECARA MANUAL

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat

mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-
data yang perlu dikumpulkan, perawat tinggal mengisi
data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar
pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a) Catatan bentuk SOAP
b) Catatan Fokus
c) Grafik dan Flow sheet
 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI MANUAL

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen

(1998), yaitu:
• Tersedia format untuk dokumentasi.
• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan
tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
 PERAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI MANUAL

• Sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan

perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar
manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan
keperawatan
• Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang keperawatan,
perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah
penelitian, menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta
memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan mutu
asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan
TERIMAKASIH 