BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi

klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvesional, belum disertai dengan sistem/perangkat teknologi
yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih
manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya
kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan
komunikasi maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem
pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan computer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring

denganmeningkatnya strata pendidikan keperawatan Indonesia, disamping akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan
yang cukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan.
Dari yang sebelumnnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam
perkembangannya computer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses
keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit,
dimana aktivitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah database rumah sakit.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa definisi dokumentasi elektronik?
2. Apa manfaat dokumentasi elektronik?
3. Bagaimana cara kerja dokumentasi elektronik?
4. Apa saja kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)?
5. Bagaimana teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual?
6. Apa manfaat dokumentasi manual?
7. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual?
8. Bagaimana peran perawat dalam dokumentasi manual?

1
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi elektronik
2. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi elektronik
3. Untuk mengetahui cara kerja dokumentasi elektronik
4. Untuk mengetahui kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)
5. Untuk mengetahui teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual
6. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi manual
7. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi manual
8. Untuk mengetahui peran perawat dalam dokumentasi manual

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Sistem dokumentasi elektronik

2.1.1 Definisi dokumentasi elektronik

Polter (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang

tercetak atau tertulis yang dapat diandaikan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu
bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan
(Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi
proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau,
dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan
dirumah sakit (Fisbach, 1991).

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari

kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien
dalam bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebegai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta actual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.

Dokumentasi keperawatan elektronik (komputerisasi) adalah suatu modul

keperawatan yang dikombinasikan dengan system computer rumah sakit ke staf
perawat. Dengan system yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi
dam occupational therapies. Dengan system ini perawat lebih dapat mengehman
waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi
yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan
akurat.

3
 Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation)
saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap
penerimaan public termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisasi
keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi
yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti
kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangnya pengetahuan
tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.Dengan demikian pemahaman dan
ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan
secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi
informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnose keperawatan dan medic, respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat
membantu komunikasi antara sesame perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.

2.1.2 Manfaat dokumentasi elektronik

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama

18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting
tentang kwantitasdan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari
dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan
antar perawat. Aspek yang negative adalah berkaitan dengan contens dari rencana
keperawatan (Cornelia, et al, 2007). Elektronik health Record dilaporkan memiliki
manfaat sebagai berikut.
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. HER yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat
dipertnggung jawabkan.

4
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputuan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,Advantages
of the Electronic Medical Record)
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa
keuntungan utama dari dokumentasi berbasis computer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan
waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
3. Accessibility, Legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi

2.1.3 Cara kerja dokumentasi elektronik

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing

Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian
rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi
terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya
pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi, manajemen, feedback,
user dan menu administrator. Cara kerja ICNP juga hamper sama dengan dokumentasi
lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan
kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep,
artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-
diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di
komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada
klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan,
anatara lain :

1. Hidupkan computer sesuai prosedur

2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan

5
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah
itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik ‘’penyakit Diabetes
Militus’’
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari
pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaannya untuk di kaji.

2.1.4 Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification For Nursing

Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien.
Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan
kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah
dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi. Berdasarkan dari hasil survey,
kemampuan perawat untuk mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan
untuk mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat pembaharuan
informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukan 96% partisipan
menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja
perawat sehari-hari.

Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan
setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung
lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat
biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien
dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan
perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.

Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang
harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena
sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudian ini dapat membuat perawat

6
lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan
melakukan check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih
kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan.
Apabila diperlukan, perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks
bebas.

Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi
dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini jug berisi status kesehatan pasien dan
tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk
menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang
lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena
layar pada sistem aplikasi ini dapat menunjukkan catatan keperawatan pasien yang
dipilih dari tanggal masuk sampai tiba tampilan ringkasan masalah pasien, tabel
ringkasan tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.

Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini
dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang
biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih
cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer
registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan
dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi
kejadian medication error.

Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif
dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian,
mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan
kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebut diatas, ternyata
memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst,
Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat
waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian
dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien.
Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan
sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan dalam jurnal telah disebutkan bahwa
kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu :

7
 1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat
ini masih ada perawat yang menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga
penggunaan ICNP tidak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap
ICNP masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukkan bahwa sistem ini mendukung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mengenai penggunaan sistem tersebut.
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.

2.2 Sistem dokumentasi manual

2.2.1 Teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa

rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian
tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena
perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang
sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan
manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian
yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian
secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan
perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu
gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan
terhadap gugatan hukum.

2.2.2 Manfaat dokumentasi manual

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen

(1998) antara lain:

8
 1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan ilmu
kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medic.
3. Sebagai dokumen yang legal dan dapat diterima dipengadilan.
Tueng (1996) menambahkan dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta
b. Untuk mencegah kehilangan informasi
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

2.2.3 Prinsip-prinsip dokumentasi manual

Prinsip-Prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut Allen (998), yaitu :
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex., penghapus
tinta atau bahan lainnya.

2.2.4 Peran perawat dalam dokumentasi manual

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat

dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan
sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan
dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia
kemudian dapat dievaluasikan tingkat perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat
untuk menentukan diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN dimana dalam
servernya sudah ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapar
memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian. Sebagai peneliti dan

9
pengembangan dibidang keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi
masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode penelitian serta memanfaatkan
hasil penelitian untuk meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan
keperawatan.

Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi

kesenjangan penguasaan teknologi dibidang kesehatan, karena temuan penelitian
lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain
itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan memajukan profesi
keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai
penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian secara
global.

10
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting daro

dokumentasi klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana
komunikasi namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam
pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik
pengambangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun saat ini
pendokumentasian proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan
kualitasnya sangat rendah.

Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan computer

diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal
yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware
dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

3.2 Saran
Diharapkan kepada pembaca dapat memahami lebih luas tentang
penerapan system dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali
manfaat yang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan
keperawatan serta saran dan kritik yang baik demi membangun keberhasilan
dan kelengkapan makalah ini.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Jogyakarta: Mitra
Cendikia Press.
Fajar, Marhaeni. 2009. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.

12