MAKALAH

CBE DAN PIE DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu Ns. Nanang KhosimAzhari, M.Kep.

Disusun oleh :

Kelompok 8

1. Anisa Septi Alfiani (20101440119014)(BAB I)

2. Dian Puspita Sari (20101440119036)(PPT)
3. Inka Nur Safitri (20101440119059)(BAB III)
4. Krido Aromanis S.P. (20101440119062)(Cover, kata
pengantar, daftarisi)
5. Sonia Selviana (20101440119096)(CBE)
6. Vira Saventa Y.N. (20101440119104)(PIE)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKPER KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

TAHUN 2020

2
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang. Kami panjatkan puja dan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang CBE dan PIE dalam Dokumentasi Keperawatan.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan

bantuan dari beberapa pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah
ini. Untuk itu, saya menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.Terlepas dari itu semua, kami
menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan, baik dari segi susunan
kalimat maupun kata bahasanya.

Dengan kata terbuka kami menerima saran dan kritik dari pembaca, agar
kami dapat memperbaiki makalah kami. Akhir kata kami berharap semoga
makalah yang berjudul CBE dan PIE dalam Dokumentasi Keperawatan ini dapat
memberikan manfaat maupun ilmu bagi para pembaca khususnya ilmu
pengetahuan tentang bidang kesehatan dan dalam lingkup keperawatan.

Semarang, 29 Mei 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

BAB I.......................................................................................................................1

PENDAHULUAN...................................................................................................1

A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.........................................................................................2

C. Tujuan...........................................................................................................2

BAB II......................................................................................................................4

PEMBAHASAN......................................................................................................4

A. Charting by Exception (CBE).......................................................................4

B. Problem Intervention and Evaluation (PIE).................................................9

BAB III..................................................................................................................11

PENUTUP..............................................................................................................11

A. Kesimpulan.................................................................................................11

B. Saran............................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................13

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di zaman sekarang ini tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan

kesehatan semakin meningkat sehingga memberi dampak positif bagi setiap
profesi kesehatan untuk selalu berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya
sesuai kebutuhan masyarakat. Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat
baik sebagai pelaksana ataupun sebagai manajer harus dicatat dan dilaporkan
sebagai laporan kinerja yang bisa dijadikan bahan evaluasi untuk
pengambilan keputusan. Salah satu yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah
pencacatan tingkat pencapaian dokumentasi asuhan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling

penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda
dan beragam tujuan, saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan
dokumentasi yang menjamin kesinambungan perawatan, melengkapi bukti
hukum, proses keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien. Saat
ini juga masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah cara
dalam mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum.
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang
sangat penting karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan
telah dilaksanakan secara profesional dan legal sehingga dapat melindungi
klien selaku penerima jasa pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa
pelayanan keperawatan. Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam
tugas dan tanggung jawab hukum setelah melakukan tindakan keperawatan
kepada pasien. Pendokumentasian yang baik mempunyai ciri-ciri berdasarkan
fakta, data yang akurat, kelengkapan, ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu,

1
 dan mudah untuk dibaca. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik
dan berkualitas haruslah akurat, lengkap, dan sesuai standar. Apabila kegiatan
keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit
untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan
benar.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat

pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception). Model

pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar. Sementara Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and
Evaluation). Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. proses dokumentasi PIE
dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan
masalah yang spesifik.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan CBE dalam Dokumentasi Keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan PIE dalam Dokumentasi Keperawatan?

C. Tujuan

2
1. Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memberi informasi kepada
perawat tentang gambaran model pendokumentasian asuhan keperawatan
yaitu CBE (Chartimg By Exception).
2. Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memberi informasi kepada
perawat tentang gambaran model pendokumentasian asuhan keperawatan
yaitu PIE (Problem Intervention and Evaluation).

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Charting by Exception (CBE)

Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yang tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exception),meliputi :

1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan

menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah :

1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah :

1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

4
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
yang akan diberikan kepada klien.
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

Kata charting by exception (CBE) menyatakan bahwa hanya temuan

yang signifikan atau abnormal atau pengecualian terhadap norma yang
distandardisasi, dan harus ditulis di catatan naratif dalam metode ini. Sistem
CBE tidak dapat diimplementasikan tanpa standar yang terbaru dan
komprehensif. Standar atau norma yang merupakan dasar dari metode CBE
harus jelas dan spesifik mendefinisikan pengecualian secara adekuat.
Meskipun terdapat perbedaan dalam menerapkan metode ini di berbagai
tempat, namun metode ini mempunyai beberapa karakteristik kunci : integrasi
rencana perawatan yang distandardisasi atau jalur klinis; penggunaan lembar
alur yang sering menggambarkan kerja multidisiplin; dan tidak ada
dokumentasi tertulis mengenai temuan “normal”.

CBE dapat digunakan untuk pendokumentasian yang lebih efisien.

Dalam upaya untuk memisahkan temuan yang tidak normal dari temuan yang
normal, untuk pengkajian perawat dapat merujuk pada standar rumah sakit.
Terdapat catatan harian yang merefleksikan parameter pengkajian, sama
seperti parameter intervensi. Seluruh pengkajian dan intervensi dimulai
setelah semua parameter tersebut dilengkapi, dengan tanda bintang (*) untuk
temuan yang tidak normal atau terapi yang tidak lengkap dan “TD” (tidak
dapat dipakai) untuk sesuatu hal yang tidak dapat dipergunakan. Untuk aspek
yang ditandai dengan tanda bintang, kemajuan ditulis untuk memberi

5
 penjelasan. CBE yang telah digunakan dalam praktik sejak pertengahan tahun
1980an, dibuat untuk merespons suasana ekonomi yang menekankan kualitas
perawatan di lingkungan yang membutuhkan biaya.

CBE melakukan standardisasi pengkajian dan temuan klinis lain serta

dilaporkan untuk menurunkan pengulangan dan catatan yang panjang,
sehingga dapat mempersingkat pendokumentasian. Perubahan ini
menekankan fokus waktu pendokumentasian untuk elemen yang berhubungan
dengan penyakit dan pengobatan.

Tabel Standar Pengkajian Charting by Exception (CBE)

Pengkajian Komponen Hasil yang Diharapkan

Neurologis Tingkat kesadaran, mata Pasien waspada dan

terbuka, respons motorik, berorientasi terhadap
orientasi mental, wicara, orang/tempat/waktu. Bicara
menggenggam, pergerakan, jelas. Kekuatan simetris dan
sensasi. sensasi pada ekstremitas tanpa
parestesi. PEARL, batuk dan
refleks menelan utuh. Perilaku
sesuai dengan situasi.

Kardiovaskular Denyut apikal, irama Denyut apikal dan TD pasien

jantung, TD, edema (contoh, dalam batas normal sesuai
periorbital, sakral, pedis, dan dengan data dasar pasien. Irama
keseluruhan), palpitasi, nyeri teratur. Tidak ada edema, nyeri
tekan pada betis, vena tekan pada betis, atau palpitasi.
jugular meningkat, distensi. Tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak nyeri dada saat
aktivitas.

Gastrointestinal Tampilan abdomen dan Abdomen lunak dan tidak ada

palpasi; bising usus. nyeri tekan. Bising usus aktif.
Toleransi diet dan kebiasaan Tidak nyeri dengan palpasi.

6
 usus. Mentoleransi diet yang
ditentukan. Tidak ada mual
atau muntah. Pergerakan usus
normal dan konsisten.

Genitourinaria Pola berkemih, distensi Berkemih adekuat, lancar, dan

kandung kemih, dan warna urine kuning jernih tanpa
karakteristik urine. adanya frekuensi.urgensi,
disuri, hematuria, atau nokturi.
Distensi kandung kemih tidak
ada setelah berkemih.

Integumen Warna, suhu, dan turgor Kulit hangat, kering, dan utuh.
kulit; adanya lesi, luka, dan Warna kulit dalam batas normal
memar; warna mukosa pasien. Membrane mukosa
mulut; nyeri tekan pada lembap.
jaringan di sekitar kulit;
perkiraan adanya
jahitan/staples/terkelupas dan
luka tepi; serta adanya
drainase.

Muskuloskeleta Kemampuan untuk Ekstremitas pasien berwarna

l melakukan aktivitas sehari- merah muda dan hangat dengan
hari (activities of daiy living, pengisian ulang kapiler kurang
ADL). Rentang gerak (range dari 2 detik. Denyut nadi
of motion, ROM), kekuatan perifer teraba dan sama
otot, kondisi di sekitar bilateral. Edema tidak ada.
jaringan, jaringan lunak, dan Sensasi dan pergerakan
sendi. lengkap.

Psikososial Pola komunikasi, mood dan Kognitif : proses berpikir dan

pengaruhnya, mekanisme intelegensi utuh.
koping, perilaku dan Dukungan/koping : mempunyai

7
 intelektual. persepsi yang realistik terhadap
apa yang terjadi. Orang tua/
keluarga merasakan sistem
pendukung yang adekuat.
Pembelajaran/pengetahuan :
mengerti terhadap penjelasan
dan mengajukan pertanyaan
yang relevan. Mengungkapkan
pemahaman dasar kondisi saat
ini. Mampu membuat
keputusan mengenai kondisi
dan perawatan diri.

Nyeri Skala nyeri (0-10) untuk Nyeri tidak ada, atau pasien
mengukur kekuatan nyeri menyatakan secara verbal
yang berkaitan dengan bahwa intervensi untuk
penjelasan pasien mengenai penatalaksanaan nyerinya
nyeri : lokasi, durasi, efektif.
intensitas, dan radiasi; faktor
presipitasi; dan faktor yang
meringankan nyeri.

Lokasi IV Inspeksi larutan dan tabung Persiapan alat benar dan

perifer larutan. Inspeksi pemasangan berfungsi secara tepat. Lokasi
alat IV, kecepatan aliran, dan IV tidak tampak kemerahan,
adanya peralatan yang bengkak, drainase, atau nyeri.
digunakan. Inspeksi lokasi Kateter IV diganti setiap 72
melalui observasi, palpasi, jam atau kurang. Balutan
dan penentuan adanya nyeri. tampak bersih, kering, dan
Inspeksi balutan. Penentuan utuh.
lama terpasangnya kateter.

Lokasi IV Inspeksi larutan dan tabung Peralatan disiapkan secar benar

8
sentral larutan. Inspeksi pemasangan dan berfungsi secara tepat.
alat IV, kecepatan aliran, dan Lokasi IV tanpa adanya
adanya peralatan yang kemerahan, bengkak, drainase,
digunakan. Inspeksi balutan atau nyeri. Tidak ada bengkak
dan tanggal terakhir pada dada, leher, atau lengan.
penggantian balutan. Balutan tampak bersih, kering,
Observasi lokasi, dan dan utuh.
penentuan adanya nyeri.

B. Problem Intervention and Evaluation(PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian di
dalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatat dalam lembar yang terpisah
(flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data,
tindakan maupun informasi.
Flowsheet sering digunakan dalam keperawatan umumnya untuk
mendokumentasikan pengkajian fisik. Flowsheet dalam PIE dapat berupa
lembar catatan data, tindakan atau informasi dalam satu lembar.
PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. P (Problem / masalah): mencari dan menggali masalah apa yang dihadapi
pasien tersebut
2. I (Intervention / intervensi): tindakan Kebidanan digunakan untuk
mengatasi masalah
3. E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan
Kebidanan yang telah dilaksanakan (intervensi).
Karakteristik PIE :
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian saat klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian jaga (8jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan and rutin dicatat dalam flowsheet.

9
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
Kebidanan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I”
(Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasikan dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian jaga)
Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
1. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
2. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
3. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
4. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
5. Berfokus pada klien dan masalahnya
6. Proses pengumpulan data menjadi lebih efisien karena data yang berasal
dari sumber yang berbeda terintegrasi menjadi satu bagian
7. Evaluasi dan revisi berkesinambungan
8. Asuhan yang berkesinambungan antara berbagai anggota tim kesehatan.
9. Dapat diadaptasikan untuk catatan yang otomatis.
10. Meningkatkan komunikasi antara anggota tim.
Selain keuntungan, model pencatatan ini juga memiliki kerugian. Yaitu
sebagai berikut :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa proses
Kebidanan.

10
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh.Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang
tidak sehat yang menganggukesehatanklien.

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian di

dalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatat dalam lembar yang terpisah
(flow sheet).Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data,
tindakanmaupuninformasi.

Flowsheet sering digunakan dalam keperawatan umumnya untuk

mendokumentasikan pengkajian fisik.Flowsheet dalam PIE dapat berupa
lembar catatan data, tindakan atau informasidalamsatulembar.

Model pendokumentasian CBE (charting By Exception) juga

menggunakan format PIE (Problem, Intervention, Evaluation). Problem
didapatkan dari pengkajian di dalam catatan medis, Intervention, intervensi
dihasilkan dari masalah-masalah (problem) yang muncul. Sedangkan
Evaluation/evaluasi adalah suatu penilaian apakah hasil dari intervensi sesuai
dengan tujuan keperawatan, sehingga apabila hasil intervensi tidak mencapai
tujuan, dapat dikatakan bahwa evaluasi membantu perawat dalam
menentukan tindakan yang harus dilakukan selanjutnya. Oleh karena itu,
perawat harus mendokumentasikan proses pengkajian agar benar-benar
paham masalah apa saja yang muncul pada klien sehingga diharapkan tidak
akan terjadi kesalahan dalam proses keperawatan

11
B. Saran

Setelah membaca makalah ini, diharapkan ada kritik dan saran yang
dapat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.
Serta diharapkan Mahasiswa keperawatan harus belajari memahami tentang
model-model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasian keperawatan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Marrelli, T.M. 2007. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Edisi 3. Jakarta :

EGC.

Wildan, Moh. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta :

Salemba Medika.

http://sakura2503.blogspot.com/2018/08/teknik-dan-model-pendokumentasian-
cbe.html?m=1

http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-
keperawatan.html?m=1

13
14