TUGAS MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MACAM – MACAM MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengampu :

Disusun Oleh :

Kelompok 3

Nama Aggota :

1. Eva Eryanti (
2. Desty Ramadhani Putri (8801190034)
3. Didin Suparja (8801190028)
4. Ninda Asyfa (8801190060)
5. Solikah (8801190095)
6. Winny Fitriani ( 8801190100)
7. Yoneta Parsetyawati ( 8801190065)

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DIII KEPERAWATAN

2020 – 2021
Nama : Yoneta Parsetyawati

Kelas : 2B

NIM : 8801190065

FORMAT DOKUMENTASI PIE

NAMA/ UMUR:                                                                  NO REG:
RUANGAN:                                                                        NO. KAMAR:
N TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD
O
P S M
1 10-10- Ketidak .tujuan: pola nafas S S S
10/10.10 efektifan pola efektis setelah O O O
nafas b/d dilakukan perawatan A A AP
kurangnya selama 24 jam P P
pengembangan Criteria hasil: (NOC)
paru, adanya -          Irama dan
cairan dalam keddalaman pernafasan
rongga pleura normal
-          Sesak hilang
-          Analisis gas
darah normal
-          Tidak
menggunakan otot
bantu nafas
Rencana tindakan
(NIC)
1.      Posisi tidur
fowler atau semi fowler
2.      Oksigen sesuai
advis dokter
3.      Kolaborasi (kp)
-          Aspirasi pleura
-          Analgesic
4.      Observasi ttv
5.      Analisa gas darah
 Contoh    Kasus:
Pada hari senin, pukul 18.00 WIB Ny. H mengeluh sakit perut sampai ke pinggang.
Kemudian pada hari selasa, pukul 08.00 WIB, ibu masuk ruang kebidanan diantar oleh keluarga
dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh
bidan, ibu sudah masuk pembukaan 8 cm. Kemudian pada pukul 11.50 WIB, bidan kembali
melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan lengkap10 cm dan pada pukul
14.40 wib ibu melahirkan bayi laki – laki dengan Berat Badan 3.600 gram dan panjang badan 51
cm, bayi lahir langsung menangis, kemudian pada pukul 15.10 WIB plasenta dilahirkan spontan
dengan dibantu oleh bidan. Ada robekan perineum dan mendapat 4 jahitan dalam dan 4 jahitan
luar. Klien mengatakan ASI belum dapat keluar.
Penyelesaian :
1.      Pengkajian
Analisa Data Etiologi Masalah
DS: Luka jahit perineum dan Nyeri
1.      Pasien mengatakan involusio
nyeri pada bagian
kemaluan
2.      Klien mengatakan 4
jahitan luar dan
dalam
DO:
1.      Ekspresi wajah
sesekali meringis
2.      Skala nyeri sedang
4
3.      Terdapat luka
jahitan perineum
dengan D = 4, L = 4

DS: Kurangnya informasi Ansietas

1.      Klien mengatakan perawatan payudara
ASI belum dapat
keluar sejak
kemarin
2.      Klien mengatakan
nyeri bagian
payudaranya.

DO:
1.      Bayi klien
menangis kehausan
2.      Payudara klien
bengkak

Nama : Winny Fitriani

Kelas : 2B

NIM : 8801190100

Format Model Dokumentasi SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi:
Pengkajian, identifikasi, masalah,
tindakan segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi:
Observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi masalah
baru dan penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatan meliputi:
Pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi tindakan
dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Nama : Desty Ramadhani Putri

Kelas : 2B
NIM : 8801190034

FORMAT MODEL DOKUMENTASI SOR

Tangga Waktu Sumber Catatan perkembangan

l.
Tgl/bln/thn Waktu P/D/F/ Meliputi.
. intervens G
i 1. Pengkajian keperawatan.

2. Diagnosa keperawatan.

3. Rencana keperawatan.

4. Tindakan keperawatan.

5. Evaluasi keperawatan.

Tanda tangan.
 Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
17 Januari 2013 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis
WIB anemia pada masa kehamilan,
dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan Hb 6,5gr%.
Keadaan umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74
x/i. RR: 18 x/i, temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk
transfusi darah , direncanakan untuk
pemberian obat-obat oral seperti
tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah

diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1
pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1
pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00. pasien telah
minum obat sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur,

daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi
Nama : Ninda Asyfa

Kelas : 2B

NIM : 8801190060

Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

• Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi

a.       Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b.      Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang
didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan
diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

1) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tanggal Nomor Masalah Diidentifikasi Masalah pasien

12-08-2020 1 Mengancam Oleh perawat Gangguan penyesuaian
keseimbangan sehubungan dengan
fisik, cepat emosi, stressor kehidupan dan
gangguan social dukungan social yang
dan spiritual kurang
c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik
untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus
dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d.      Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien

yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini
berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1.      SOAP, yaitu Subjective  (data subjektif), Objective (data objektif),

Analisist(analisa), Planning (perencanaan).

2.      SOAPIER, yaitu Subjective  (data subjektif), Objective (data objektif),

Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/
pengkajian ulang).

3.      PIE, yaitu : Problem

(masalah), Intervention rencanatindakan), Evaluation (evaluasi)

Format dokumentasi POR catatan perkembangan

Data dasar daftar masalah rencana catatan perkembangan :

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

perkembangan
Data Subjektif: Diagnosa : infeksi 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh
Pasien mengeluh luka    (kontinuitas dari nyeri   
nyeri sekitar luka kulit)     sekitar luka ketika
ketika di palpasi Etiologi:kurang     terhadap adanya   di  
higienitas mulai dari    :edema,rubor,kalor       palpas
    ,dolor,fungsi laesa
Data Objektif: pada awal terjadinya luka O: pada balutan luka
2. anjurka klien untuk
balutan luka terlihat sampai pada saat terlihat
    tidak memegang
ada nanah dan dilakukan perawatan.     bagian luka     ada nanah dan
 berbau 3.merawat luka berbau
dengan A: terjadi infeksi
    menggunakan pada luka
aseptic. P: teruskan
Dst. perawatan luka
I: basahi luka dengan
NaCl
    0,9 persen sesuaI
intruksi
E: luka masih
bernanah
R: ganti balutan
menjadi 2x
     per hari

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.         Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.

2.         Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

3.         Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.

4.         Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Þ     Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.         Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam

daftar masalah.

2.         Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan

pengulangan yang tidak perlu.

Nama : Didin Suparja

Kelasa : 2B

NIM : 8801190028

Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

• Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

2. Sifatnya fleksibel.

3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini

memudahkan data untuk dikenali.

4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.

5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

• Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah dilakukan.

• Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Diagnosis Catatan
Keperawatan Perkembangan
Tandatangan (DAE)

Tanggal : 1. ........ Data :

Action :
 Tandatangan Evaluation :

Nama : Solikah

Kelas : 2B

NIM : 8801190095

Format Model dokumentasi CBE

 Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan
langsung pada klien.

 CBE Mengintergrasikan 3 komponen yaitu :

 Lembar alur ( flowsheet )

 Dokumentasi di lakukan berdasarkan standar praktik

 Formulir di letakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera di gunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data

 Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

b) Data yang tidak normal nampak jelas.

c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.

i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

 Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

c) Pencatatan rutin sering diabaikan

d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.

f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

 Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.

c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa data
No Data Masalah etiologi

1  Subjektif  Klien menggungkapkan sesak saat beraktifitas

 Objektif  Nadi 100 x/mnt.

Respirasi 24x/mnt.
Hasil thorax foto : CTR51 %
Hasil echo : EF 51%S
Penurunan cardiac out put kegagalan jantung
dalam pompa mekanik
2.  Subjektif  - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak
saat ini

- Tidak terdapat oedema pada ekstrimitas

 Objektif - Intake cairan 3 gls/ 24 jam
- Produksi urine cukupan
 Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit ( excess )
Peningkatan SVR di daerah perifr pengembalian
cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan

jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau
pusing.

b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an

mengukur tekanan darah,

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.

A: Masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam

b) Berikan diet

c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin

2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk

menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah

makan.

4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan

suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Nama : Eva Eryanti

Kelas : 2B
NIM : 88011900

FORMAT DOMUENTASI CND

3.1    Perencanaan
 Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentas Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
     Menentukan ruang lingkup dan desain.
     Memperoleh dukungan administrasi.
     Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu
standar, individual dan interaktif.

3.2    Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan
konfigurasi meliputi :
     Analisis dokumentasi keperawatan yang ada.
     Lacak alur kerja perawat dalam perawatan.
     Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan.
     Tentukan apa yang laporan yang diperlukan.

3.3    Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi
aplikasi CND.
     Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan.
     Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional.
     Tentukan tingkat kekhususan.

3.4    Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
     Menyediakan teknisi, profesional  dan dukungan pelatihan.
     Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

3.5    Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat enam set
kode yang berfungsis eperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
     Uji kegunaan aplikasi.
     Uji keumuman laporan.
     Uji kembali penggunaan dan aplikasi penelitian.
     Uji kepuasan pengguna.