MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
PROBLEM ORIENTED
RECORD (POR)
oleh

ADHA Juniadi Rahman

ARI Abdullah Arifin
DASA Tisna Asyari
DITHA Ristya Pratiwi
Definisi Problem Oriented
Record (POR)
Model ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
 Komponen Model
Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen yaitu :
1. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua
informasi baik subjektif maupun objektif yang telah
dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah
Sakit atau pertama kali diperiksa.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
2. Daftar Masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi
dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab.
Mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan status klien
dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
Contoh daftar masalah:

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan

oleh

12/09/2011 1 Defisit asuhan mandiri Ns. Eri

(kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)

1A Gangguan mobilitas fisik Ns. Dian

1B CVA mengakibatkan Dr. Dodi
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri tubuh

2 Gangguan pernafasan Ns. Fitri

karena sekret berlebih
3. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat atau bidan menulis instruksi
rencana asuhan.
Perencanaan awal terdiri dari 3 (tiga) bagian :
Diagnostik
Dokter mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu
Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.
Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang.
4. Catatan Perkembangan (Progress
Note)
Berisikan catatan tentang perkembangan tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan catatan perkembangan dapat
digunakan antara lain:
SOAP : Subjektif data, Objektif Data, Assesment,
Plan.
SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan
Revisi.
PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi
 Contoh Format Model POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

1. 1. S
Data Subjektif 2. O
3. dst A
Data Objektif P
I
E
R

2. 1. S
Data Subjektif 2. O
3. dst A
Data Objektif P
I
E
R
Pedoman Penulisan Catatan
SOAPIER
1. Format SOAPIER
S = Data Subjektif
O = Data Objektif
A = Pengkajian (Assesment)
P = Perencanaan (Plan)
I = Intervensi
E = Evaluasi
R = Revisi atau Re-assesment
2. Pedoman Penulisan
Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
secara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap
masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap masalah
yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan
sementara
Tuliskan data subjektif apa adanya
Jika terjadi kebimbingan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnose keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
lanjutan..
Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
mental klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang
masalah klien waktu masuk
Jika hanya menggunakan SOAP:
Evaluasi respon klien terhadap intervensi, dicatat untuk
mendukung data
Pergunakan A (asessment) tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan
 Keuntungan dan Kerugian
dalam Penggunaan POR
1. Keuntungan POR
Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah pada dokumentasi
keperawatannya.
Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan
dari asuhan keperawatan.
Evaluasi masalah dan pemecahan masalah
didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
lanjutan..

Daftar masalah, setiap judul dan nomor

merupakan checklist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk masalah-
masalah yang meminta perhatian khusus.
Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi
dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
Masalah yang membutuhkan intervensi
(yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.
2. Kerugian POR
Penekanan pada pencatatan hanya berdasarkan
masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak
dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan konsensus mengenai masalah
belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang
baru.
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah.
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat.
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan.
Tidak ada kepastian mengenai perubahan
pencatatan di status pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila
tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya
Contoh Kasus Penggunaan POR
Bapak Dedi telah menjalani operasi
appendik 2 hari yang lalu. Bapak Dedi
mengeluh nyeri kepada perawat Dita ketika
perutnya dipalpasi disekitar luka. Kemudian,
perawat Dita mengkaji keadaan pasien dan
terlihat balutan luka ada nanah dan berbau.
Setelah mendapatkan data yang
diperlukan, perawat Dita membuat rencana
tindakan seperti ganti balutan 3x sehari.
Berikut jika data masuk dalam format model:

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan

Tindakan Perkembangan

DS: 1.Luka Infeksi 1. Ganti S

Mengeluh balutan
sakit ketika 3x sehari O
perutnya A
dipalpasi P
DO: I
Balutan
bernanah E
dan bau R
 Untuk mengisi SOAPIER, dapat diisi seperti
berikut:
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika
dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai prosedur
E : Luka masih bernanah
R :Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
TERIMA KASIH!!

sama-sama