FORMAT ASKEB PADA KASUS GANGGUAN

KESEHATAN REPRODUKSI
A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan Utama : (PQS!"
#. i$a%at Perka$inan
Ka$in &&kali' Ka$in (ertama kali umur &&.tahun' dengan suami sekarang sudah
&&tahun
). i$a%at *aid
a. +enar,he umur : .........tahun
-. Siklus : .........hari
,. !eratur/tidak : .........
d. .aman%a : .........hari
e. Ban%akn%a : .........kali ganti (em-alut / hari
/. 0ismen1rh1e :
2. i$a%at 3inek1l1gi :
Perdarahan diluar *aid :
i$a%at Ke(utihan :
i$a%at (erdarahan setelah -erhu-ungan -adan :
i$a%at n%eri saat -erhu-ungan -adan :
i$a%at adan%a massa.tum1r (ada (a%udara dan alat kandungan :
.ain4lain :
5. i$a%at 6-stetri :
N1 !hn
Kehamilan Persalinan Ba%i
Pen%ulit
Ni/as
Ket
UK Pen%ulit UK
7ara !em(at/
Pen1l1ng
Pen%ulit BB PB Seks
Keadaan
lahir
)
8. i$a%at Keluarga Beren,ana
a. 9enis : Suntik # Bulan
-. .ama : # !ahun
,. +asalah : *aid tidak teratur
:. i$a%at Kesehatan
a. i$a%at kesehatan i-u :
-. i$a%at kesehatan keluarga :
;. P1la Ke-utuhan Sehari4hari
a. Nutrisi
4 9enis %ang dik1nsumsi :
4 <rekuensi :
4 P1rsi makan :
4 Pantangan :
-. =liminasi
BAB
4 <rekuensi :
4 K1nsistensi :
4 >arna :
BAK
4 <rekuensi :
4 >arna :
4 Bau :
,. Pers1nal *%giene
4 <rekuensi mandi :
4 <rekuensi g1s1k gigi :
4 <rekuensi ganti (akaian/jenis :
d. Akti/itas :
e. !idur dan Istirahat
4 Siang hari : jam
4 +alam hari : jam
4 +asalah :
/. P1la Seksual :
+asalah :
;. 0ata Psik1s1sial dan S(iritual
!angga(an i-u terhada( keadaan dirin%a :
Ketaatan i-u -eri-adah :
Pengetahuan i-u tentang (en%akit %ang diderita :
*u-ungan s1sial i-u dengan keluarga :
Penentu (engam-il ke(utusan dalam keluarga :
B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
-. Kesadaran :
,. Berat -adan : ...... kg
d. !inggi -adan : &&,m
/. !anda ?ital : !0 &&..mm*g' Nadi &&..@/menit
Suhu &&.A7' es(irasi &&.@/menit
2. Pemeriksaan khusus
Ke(ala :
+uka :
+ata :
!elinga :
*idung :
+ulut :
.eher :
0ada/mamae:
Perut :
!ungkai :
3enetalia :
#. Pemeriksaan Penunjang
a. .a-1rat1rium :
-. 1ntgen :
,. 7! S,an :
d. U3S :
C. ASSESMENT
a. 0iagn1sa Ke-idanan :
-. +asalah :
,. Ke-utuhan :
D. PLANNING
1. +enjelaskan hasil (emeriksaan (d i-u
2. +enjelaskan keluhan
#. +enjelaskan agar i-u meng1ntr1l em1sin%a
). +enjelaskan met1de %ang di (akai
2. +engajurkan dtg kem-ali ka