FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF

A. ALASAN KLIEN DATANG KE TEMPAT PELAYANAN

1. Menjadi akseptor KB
2. Kontrol Ulang
3. Ganti metode
4. Ganti Klinik cara sama
5. Ganti klinik ganti cara
Keluhan..........................

B. ALAT KONTRASEPSI YANG DIINGINKAN

...................................alasan................................................

Format Akseptor KB 1
 C. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya.........., konsistensi
darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan
lain........

D. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan Anak
Penyulit
N Anak
Tgl/ Usia kehamilan J B P Nifas
O ke Tempat Jenis Penolong Keadaan
tahun kehamilan & K B B
persalinan

F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi............
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll

G. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung, dll
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit menular....................
Bila ada jelaskan...............

I. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual...................

J. RIWAYAT KONTRASEPSI

Format Akseptor KB 2
 Jenis KB yang dipakai sebelumnya..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Suami mendkung terhadap penggunaan alat kontrasepsi (ya/tdk)

L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg
dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir dimakan...................jam..........................

M. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur
malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

N. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan.............
BAK: Frekwensi....................keluhan.........

O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak

II. DATA OBJEKTIF

A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : ................................(sebutkan tingkat kesadaran dan
tanda-tandanya)

Format Akseptor KB 3
 C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB: ............. kg TB: ............... cm.
E. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala :
Rambut : warna(..............), kebersihan(Ya/Tidak), benjolan(Ya/Tidak),
lesi(Ya/Tidak),.
Muka : Oedema(Ya/Tidak),
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip(Ya/Tidak), nyeri tekan(Ya/Tidak), pengeluaran(ada/Tidak)
Telinga : Benjolan(ada/Tidak) , nyeri tekan(Ya/Tidak),
Mulut : Bibir kering/lembab, warna(..............)
Leher : Pembesaran kel. Lymfe(Ya/Tidak), pembesaran vena jugularis(Ya/Tidak),
pembesaran kel. Thyroid(Ya/Tidak), refleks menelan(Baik/Tidak)

 Dada :
Paru-paru :
Jantung :

Payudara :

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising Usus

 Genital : Pengeluaran pervaginam(Ada/Tidak), warna(............)

Vulva : Lesi(Ya/Tidak), varises(Ya/Tidak)
Anus : Haaemorhoid(Ya/Tidak), Varises(Ya/Tidak),

 Extremitas :

Format Akseptor KB 4
 Extremitas atas : Oedem(Ya/Tidak), kepucatan pd
kuku(Ya/Tidak),Refleks(Baik/Tidak)
Extremitas bawah : Oedema(Ya/Tidak), kepucatan pada kuku(Ya/Tidak),
varices(Ya/Tidak), Refleks(Baik/Tidak)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah :
b. Urine :
c. Lain-lain :

2. USG :

III. ANALISA

P…A…Akseptor KB…..

IV. PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Format Akseptor KB 5
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Format Akseptor KB 6