ANAMNESA PADA AKSEPTOR KB

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tanggal :

Daftar Tilik Penapisan Klien Non Operatif

Metode hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan susuk)

Ya Tidak
Apakah HPHT 7 hari yang lalu atau lebih
Apakah ibu menyusui dan postpartum < 6 minggu
Apakah mengalami spotting/ perdarahan antara haid setelah coitus
Apakah pernah mengalami ikterus pada mata atau kulit
Apakah pernah mengalami gangguan penglihatan dan nyeri kepala yang tak
tertahankan
Apakah pernah merasakan nyeri yang hebat pada betis, paha atau dada atau
edema pada tungkai
Apakah pernah tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg
(diastolik)
Apakah ada massa atau benjolan pada payudara
Apakah ibu sedang mengkonsumsi obat anti kejang
AKDR (semua jenis baik tembaga ataupun progestin)
Apakah HPHT 7 hari yang lalu
Apakah klien/ pasangan memiliki pasangan seks lain
Apakah klien pernah menderita IMS
Apakah pernah mengalami kehamilan ektopik atau penyakit radang panggul
Apakah pernah mengalami menstruasi dalam jumlah banyak (> 1-2 pembalut
tiap 4 jam)
Apakah pernah mengalami menstruasi lama (> 8 hari)
Apakah pernah mengalami dismenore berat yang membutuhkan analgesik/
istirahat baring
Apakah pernah mengalami perdarahan bercak antara menstruasi atau setelah
coitus
Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung vascular atau kongenital

Koordinator Lapangan CI Lahan/ Preseptor

(.............................) (..............................)
NIP. NIP.