FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB

Tanggal pengkajian :

Jam :

No rekam Medik :

DATA SUBJEKTIF

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Keluhan utama :

Riwayat Kehatan sekarang

Riwayat Kehatan dahulu

Riwayat Kehatan keluarga

Riwayat Menstruasi

Menarche : Dismenorhea :
Siklus : Fluor Albus :
Lama : haid Terakhir tanggal :

Status Perkawinan
Umur pertama kali menikah :
Lama :

Riwayat Obstetri
Kehamilan :
Persalinan :
Anak :
Riwayat Kb :
Jenis KB :
kapan berhenti :
Lama :
Alasan berhenti :
Mulai KB :

Keadaan Psikologis

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

A.Nutrisi

Makan :..frekuensi:/hari,komposisiPorsi

Minum :...........perhari :
B.Eliminasi

BAB :
BAK :

C.Istirahat/tidur
:................

D.Aktifitas sehari-hari
:............................
..

E.Personal hygiene
:......................

Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Sosial Budaya

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Berat badan :
Tinggi badan :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas bawah :

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb :

ANALISA

PENATALAKSANAAN