TUGAS MERESUME MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Ibu Arum Lusiana S.ST, M. Keb

Disusun oleh :

Rahmi Ginata Putri

P1337424218042

PRODI DIII KEBIDANAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

A. MODEL PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses
asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem
Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.
Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan kebidanan.
Bidan wajib melakukan pendokumentasian atas segala sesuatu yang telah dilakukannya saat melakukan
asuhan kebidanan kepada klien ataupun keluarga dan masyarakat. Teknik dokumentasi naratif (Narrative
Progress Notes) merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari
dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik naratif merupakan
teknik yang paling sering digunakan dan yang paling fleksibel. Teknik ini dapat digunakan oleh berbagai
petugas kesehatan (Widan dan Hidayat, 2011). Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti(2010),
teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan bentuk dokumentasi tradisional,
paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel,
serta sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented
documentation). Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif
adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon
pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flow sheet dan checklist),
1. Model CBE (Charting By Exception)

Apakah yang di maksud dengan model dokumentasi “Charting By Exception (CBE)”?

Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Charting By Exception (CBE) merupakan model
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal/standar. Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Model Charting By Exception dibuat untuk mengatasi masalah pendokumentasian
dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya
informasi tebaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi
dan pengulangan dalam memasukkan data Model Charting By Exception terdiri dari beberapa
elemen inti yaitu lembar alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol dan
instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis, dan
catatan perkembangan (Fauziah, Afroh, & Sudarti, 2010).

a. Lembar Alur sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk

mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini dapat berupa lembar instruksi
dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, catatan pemulangan yang semuanya
dalam satu lembar.
b. Dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik Pada sistem CBE juga
terdapat standar praktik kebidanan untuk mengurangi kesalahan dalam
pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan
 c. Protokol dan Instruksi Incidental Pedoman ini untuk memperjelas intervensi bidan
yang berkaitan dengan perjalanan klinis sehingga memudahkan dan mengurangi
kesalahan dalam pendokumentasian.
d. Data dasar kebidanan Berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik.
e. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis Menggunakan rencana kebidanan yang
bersifat individu untuk setiap pasien.Focus pada diagnosis keperawatan yang
spesifik mencakup faktor yang berhubungan dengan risiko, karakteristik penjelas,
data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis kebidanan.
f. Catatan perkembangan Penggunaan SOAP dalam CBE sangat terbatas pada situasi:
 Ketika diagnosis kebidanan diidentfikasi, diingatkan kembali, dinonaktifkan,
atau diselesaikan,
 Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi,
ketika ringkasna pemulangan dituliskan.
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan.

. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan
dan pencatatan pemulangan pasien
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
 Formulir dokumentasi yang diletakkan di tempat tidur pasien. Pada pendokumentasian
model Charting By Exception (CBE), rekam medis/medical recordnya pasien diletakkan di
dekat tempat tidur pasien (biasanya digantungkan di pembatas tempat tidur pasien atau di
letakkan di meja/tempat khusus dekat tempat tidur pasien). Tujuannya adalah

 Menurut wildan dan Hidayat (2009), pedoman pendokumentasian Charting By Exception (CBE)
adalah sebagai berikut :
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
 Daftar diagnosa kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa kebidanan.
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa kebidanan pada saat klien pulang.
  SOAP digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal
klien.
 Data diagnosa kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan.
 Adapun format pendokumentasian Charting By Exception (CBE) adalah sebagai berikut:
1. Data dasar. Data dasar ini meliputi data subyektif dan data obyektif. Data subyektif yaitu
dari anamnesa kepada klien/pasien yang meliputi biodata, keluhan, riwayat penyaki dll.
Data oyektif yaitu data yang diperoleh dari pengamatan dan hasil pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang. Contohnya: data vital sign (tensi, suhu, nadi), pemeriksaan dari
kepala sampai ke kaki (head to toe), pemeriksaan laborat, USG dan lain-lain.
2. Intervensi flow sheet, yaitu rencana tindakan yang ditulis secara flowsheet.
3. Grafik record, yaitu menuliskaan data dalam bentuk grafik.
4. Catatan bimbingan pasien, yaitu catatan yang berisi tentang hal-hal yang sudah
diinformasikan/dididikkan kepada klien/pasien dan keluarga. Contohnya yaitu catatan
tentang penyuluhan kesehatan.
5. Catatan pasien pulang, yaitu catatan yang berisi tentang informasi kepulangan klien.
Contoh: waktu diperbolehkannya pasien meninggalkan rumah sakit, ha-hal yang harus
dihindari oleh pasien termasuk tindakan maupun makanan.6. Format catatan asuhan
kebidanan (menggunakan format SOAP), yaitu berisi tentang hasil pengkajian (data
Subyektif dan obyektif, analisa data, penatalaksanaan dan evaluasi.
6. Daftar diagnosa yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien berdasarkan dari data
subyektif dan data obyektif.
7. Diagnosa dengan standar kebidanan yaitu kesimpulan kondisi klien berdasarkan dari
data subyektif dan data obyektif dan yang memenuhi syarat nomenklatur kebidanani.
8. Profil asuhan kebidanan yaitu gambaran dari asuhan kebidanan yang telah diberikan
kepada pasien.

KEUNTUNGAN DAN KERUGAN MODEL DOKUMENTASI CBE

a. Keuntungan CBE. Keuntungan dari model dokumentasi CBE meliputi:

 Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal nampak jelas.
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
 Informasi klien yang terbaru dapat diletakkan di tempat tidur klien.
 Jumlah halaman yang digunakan dalam dokumentasi lebih sedikit.
 Rencana tindakan kebidanan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian CBE.
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

2. Model KARDEK
Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan
menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan
problem klien, dan terapinya. Sebagai contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan
lain sebagainya.Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983
oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat
mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi
lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini
dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam
memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada
umumnya. Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur,
dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data
dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan
SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model
dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
 . Komponen
a. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi
dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur
keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan
pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik
dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur
pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara
lain:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah
lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian
instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg
Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan
DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur
keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu pasien berjalan dari
tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol
yang sama pada pengkajian, yaitu:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar
alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien.
Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik
telah diikuti atau tidak.
 Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang
digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia
intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi,perawatan intravena,
perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk
mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua
standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
 Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan
berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin
preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan
frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi
protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan
intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan
yang berjangka waktu.
 Data dasar keperawatan.
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian
pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi
dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik
sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang
abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
 Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap
pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan
mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang
mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.
 Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena
lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi,
biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system
CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan.
b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil
pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk
menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment,
integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model
pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien,
catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan
disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).
 Keuntungan dan kerugian model KARDEK
 Keuntungan Kardek
Keuntungan menggunakan sistem kardeks yaitu memungkinkan mengkomunikasikan
informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien
terkait diet, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien,
atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan kebidanan tertentu.

 Kelemahan kardek
Kelemahan dari sistem kardeks yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk
tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan dengan banyak masalah,
tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to
date.

3. Model Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam
menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan
pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system
komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada
pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan
komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih
tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar
bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan
kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system
 komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata
terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk
pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan
untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang,
sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan,
rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan,
klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain:
perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna,
pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter),
kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan
administrasi.
Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling diminati dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat
atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan.
Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan
berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient
records, CPR).
 Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)
 Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:Jumlah data mengenai kondisi
kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan
system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan
pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut,
semakin sulit untuk mencari informasi intinya.
 Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan
oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek
khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak
dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan
catatan dari fasilitas atau institusi lain.
 Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih
efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam
metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang
berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
 Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya
efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.
 Prasyarat diberlakukannya CPR
 Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang
diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005): Kamus
data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan
mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan.
 Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang
arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim
 pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus
dipenuhi dalam beberapa detik.
 Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse,
keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
 Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.
 Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta
berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar
pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang
akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.
 Set data minimum dan elemen data kesehatan inti
Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus data
klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan
bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum
poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau
dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan
penting dari berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)
Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform
Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care
Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate
dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance
Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar
nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah
setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit
gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).
 Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan
Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka
pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan.
Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan
system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah
untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member
informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien.
Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan
untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin
banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan
kesehatan.
Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan sebuah
tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika
software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas
pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian
system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan
menggunakan bahasa computer yang sama.
 Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil
pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa
system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada
layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka
bisa segera diatasi.
 Hambatan pengenalan system komputerisasi
Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan
software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komputerisasi.
Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:
1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi
kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.
3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi
dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam
proses pengambilan keputusan.
4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk
perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan,
rencana perawatan/klasifikasi pasien.
6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan
penggunaan system informasi computer
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut
akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan dan
mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.
8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan
menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.

 Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb:
1. Catatan dapat di baca
2. Catatan yang siap tersedia
3. Produktivitas bidan/perawat membaik
4. Mengurangi kerusakan catatan
5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7. Saran, pengingat dan peringatan klinis
8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
9. Laporan tercetak secara otomatis
10. Dokumentasi sesuai standar profesi
11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13. Ketersediaan data
14. Pencegahan kesalahan pemberian obat
15. Mempermudah penetapan biaya
16. Mencetak instruksi pemulangan
Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat
masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi.
 Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:
1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan
dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam
pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan
diperiksa dengan cepat.
2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan
dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.

Sumber :
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-
por-sor.html?m=1
https://www.academia.edu/38496481/DAFIS_and_DOKUMENTASI_KEBIDANAN_
KEMENKES