BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis. Asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas,
dan logis.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian
gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga
kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan
kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan
mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak
hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.
Pada makalah ini akan dibahas mengenai contoh dokumentasi Charting By Exception
(CBE).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi charting by exception?
2. Bagaimana pedoman dan format charting by exception?
3. Bagaimana contoh dokumentasi chartig by exception?
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Charting By Exception (CBE)

Apakah yang di maksud dengan model dokumentasi “Charting By Exception
(CBE)”? Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Charting By Exception
(CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal/standar. Model Charting By
Exception dibuat untuk mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan
pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi tebaru. Model
ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan
dalam memasukkan data.
2.2 Pedoman dan Format Charting By Exception (CBE)
Menurut wildan dan Hidayat (2009), pedoman pendokumentasian Charting By
Exception (CBE) adalah sebagai berikut.
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosa kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa kebidanan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa kebidanan pada saat klien pulang.
4. SOAP digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat
tinggal klien.
5. Data diagnosa kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan.
Adapun format pendokumentasian Charting By Exception (CBE) adalah sebagai
berikut.
1. Data dasar. Data dasar ini meliputi data subyektif dan data obyektif. Data
subyektif yaitu dari anamnesa kepada klien/pasien yang meliputi biodata,
keluhan, riwayat penyaki dll. Data oyektif yaitu data yang diperoleh dari
pengamatan dan hasil pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.
Contohnya: data vital sign (tensi, suhu, nadi), pemeriksaan dari kepala sampai ke
kaki (head to toe), pemeriksaan laborat, USG dan lain-lain.
2. Intervensi flow sheet, yaitu rencana tindakan yang ditulis secara flowsheet.
3. Grafik record, yaitu menuliskaan data dalam bentuk grafik.
4. Catatan bimbingan pasien, yaitu catatan yang berisi tentang hal-hal yang sudah
diinformasikan/dididikkan kepada klien/pasien dan keluarga. Contohnya yaitu
catatan tentang penyuluhan kesehatan.
5. Catatan pasien pulang, yaitu catatan yang berisi tentang informasi kepulangan
klien. Contoh: waktu diperbolehkannya pasien meninggalkan rumah sakit, ha-hal
yang harus dihindari oleh pasien termasuk tindakan maupun makanan.
6. Format catatan asuhan kebidanan (menggunakan format SOAP), yaitu berisi
tentang hasil pengkajian (data Subyektif dan obyektif, analisa data,
penatalaksanaan dan evaluasi.
7. Daftar diagnosa yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien berdasarkan dari
data subyektif dan data obyektif.
 8. Diagnosa dengan standar kebidanan yaitu kesimpulan kondisi klien berdasarkan
dari data subyektif dan data obyektif dan yang memenuhi syarat nomenklatur
kebidanani.
9. Profil asuhan kebidanan yaitu gambaran dari asuhan kebidanan yang telah
diberikan kepada pasien.
2.3 Contoh Charting By Exception (CBE)
Berikut adalah contoh dokumentasi charting by exception.
Ny S (34 tahun) datang ke RSUD Sukoharjo . Masuk dengan keluhan utama: nyeri
ulu hati dan merasa sangat pusing di daerah frontal. Hasil pemeriksaan fisik: tekanan
darah 140/100 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 370C. Usia kehamilan 28 minggu, tinggi
fundus uteri 16 cm, oedema pada wajah, ektremitas atas (tangan dan jari jarinya) dan
ektremitas bawah (kaki), DJJ 120 x/m, pemeriksaan penunjang: Protein urin + 2.
Diagnosa: Seorang ibu hamil usia 34 tahun, usia kehamilan 28 minggu hamil dengan
preeklamsi.
Intervensi:
1. Jelaskan pada klien tentang kondisi kehamilannya.
2. Anjurkan ibu untuk bedrest.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi.
Evaluasi:
Subyektif : Pasien mengatakan masih nyeri di ulu hati dan pusing di daerah frontal.
Obyektif: Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 370C, DJJ 120 x/m.
Contoh lain yaitu:
Nama Pasien : Bayi A
No. Registrasi : 08
Hari dan Tanggal masuk : Jum’at/7 Januari 2013
Waktu pulang : pukul 15.00 Wib
Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013. Datang dengan
keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI. TTV: Temp: 37°C,
pols: 102 x/i, RR: 32 x/i.
Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien
sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan cairan tubuh,
pasien tidak mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa keadaan tempat
pemasangan infus dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai
membaik. Pasien sudah mau minum ASI. Sejak itu volume cairan teratasi.
Diinstruksikan pada ibu pasien agar memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi.
Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°C, nadi 100 x/i, dan pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal/standar. Model Charting By Exception dibuat untuk mengatasi masalah
pendokumentasian dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu, dan
mengakomodasi adanya informasi tebaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien
untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Model
dokumentasi Charting By Exception terdiri dari tiga komponen kunci yaitu flowsheet
yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian
dan penemuan, dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik kebidanan
sehingga dapat mengurangi hal rutin secara berulang kali, dan formulir dokumentasi
yang diletakkan di tempat tidur pasien. Adapun salah satu keuntungan dari model CBE
ini adalah tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. Sedangkan salah
satu kerugiannya adalah pencatatan narasinya secara singkat sehingga sangat
tergantung pada checklist. Format model pendokumentasian CBE meliputi data dasar
(riwayat dan pemeriksaan fisik), intervensi flow sheet, grafik record, catatan bimbingan
pasien, catatan pasien pulang, format catatan asuhan kebidanan (menggunakan format
SOAP), daftar diagnosa, diagnosa dengan standar kebidanan, dan profil asuhan
kebidanan.
3.2 Saran
Sebagai petugas kesehatan haruslah dapat memahami masing-masing
pendokumentasian agar tidak salah dalam pengisiannya.
 DAFTAR PUSTAKA
Handayani, Sih Rini. 2017. Bahan Ajar Kebidanan Dokumentasi Kebidanan. Kementrian
Kesehatan RI
https://www.academia.edu/26158124/Makalah_kelp
https://www.scribd.com/document/377568128/331799339-Contoh-Dokumentasi-
Cbe#download
 Makalah

Contoh Dokumentasi Charting By Exception

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Disusun Oleh

Kelompok 6

Erniati (BOB0181744)

Eva Riyanti (BOB0181743)

Meyrinda Shellafhani (BOB0181767)

Nur Sya’ida Mauliska (BOB0181752)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PRODI DIII KEBIDANAN

Jl. Raden Panji Suroso No. 6, Polowijen, Blimbing, Kota Malang

Tahun Pelajaran 2019-2020

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia – Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan yang berjudul “Contoh Dokumentasi Charting By Exception”.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan dan
tidak lupa saya juga mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Mulyohadi Sungkono, SpOG (K), selaku Pembina Yayasan Kendedes Malang.
2. drg. Suharwati, selaku Ketua Yayasan Kendedes Malang.
3. dr. Endah Puspitorini, MScIH., DTMPH, selaku Ketua PLH Yayasan Kendedes Malang.
4. Dr. Edi Murwani, AMd.Keb., SPd., MMRS, selaku Ketua STIKes Kendedes Malang.
5. Lilik Winarsih, SST., M.Keb., selaku Ketua Progam Studi Diploma III Kebidanan
STIKes Kendedes Malang.
6. Eka Yuni Indah Nurmala, SST., M.Keb., selaku Wakil Ketua I STIKes Kendedes
Malang.
7. Riski Akbarani, SKM.,M.Kes., selaku Wali Kelas Lily STIKes Kendedes Malang.
8. Ulfa Nur Hidayah, SKM., M.Kes., selaku penanggung jawab mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan.
9. Dian Hanifah, SST., M.Keb., selaku tim mata kuliah Dokumentasi Kebidanan.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena
keterbatasan kemampuan dan waktu. Untuk itu mohon masukan yang positif demi
kesempurnaan penyusunan makalah ini.
Malang, September 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi Charting By Exception (CBE) ............................................................ 2
2.2 Pedoman dan Format Dokumentasi Charting By Exception (CBE) ..................... 2
2.3 Contoh Dokumentasi Charting BY Exception .................................................. 3
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 4
3.2 Saran ................................................................................................................. 4
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... 5