Contoh Model Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model dalam literatur antara lain:

1. SOR (Source – Oriented Record)

2. POR (Problem- Oriented Record)
3. PIE (Problems Intervention and Evaluation)
4. FOCUS
5. POR (Progress – Oriented – Record)
6. CORE (Sistem Dokumentasi)
7. CBE (

1. Contoh SOR (Source – Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumbe Catatanperkembangan

r
06-12- 08.00 P A. Pengkajian
2015 1. Identitas
1) Identitaspasien
Meliputi : Nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, agama,
pekerjaan,
alamat, tanggal masuk rumah sakit,
tanggal pemeriksaan,
diagnose medis.
2) Identitas penanggung jawab
Meliputi :Nama, umur, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan hubungan
dengan klien.
2. KeluhanUtama
Biasanya pada pasien Ca. Paru mengeluhkan
nyeri pada dada, nyeri bahu/tangan (khususnya
pada sel besar atau adenokarsinoma),nyeri
abdomen hilang timbul, sesak nafas,tidak ada
nafsu makan. Penderita Ca. Paru juga biasanya
kelihatan lemah,lesu, kelihatan takut dan
gelisah. Pasien biasanya juga mengalami
insomnia.
3. RiwayatKesehatan
 - Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengeluhkan nyeri dada
ataupun sesak nafas ataupun kemunduran keadaan
umum, penurunan berat badan dsb. Baru kemudian
disusul dengan batuk/sesak). Tak lama kemudian,
akan timbul pula kelainan-kelainan karena
metastasis jauh, misalnya fraktur apatologia
ekstremitas atau timbul benjolan dipinggang, mata
menjadi kuning, gangguan fungsi otak, dsb.

- Riwayat kesehatan dahulu

Dari beberapa kepustakaan kebiasaan merokok
menjadi penyebab lain seperti polusi udara, diet
yang kurang mengandung (vitamin A, selenin, dan
betakaronin), infeksi saluran pernapasan kronik, dan
keturunan/genetik. (Sudoyo Aru)

- Riwayat kesehatan keluarga

Faktor pemicu bias disebabkan oleh
factor lingkungan dan pola hidup yang
tidak sehat

B. Identifikasi Masalah
C. Rencana Tindakan
D. Rencana Segera
E. Intervensi
-Ketidak efektifan pola nafas
-Nyeri akut
-Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-Ketidak efdektifan jalan nafas
-Intoleransi aktivitas
F. Penyelesaian Masalah
G. Evaluasi
-Penurunan keluhan awal
-Perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
H. Hasil
 Ketidakefektifan bersih jalan nafas
-mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan
mudah,tidak ada pursed lips)
-menunjukkan jalan nafas yang paten(klien merasa
tidak tercekik,irama nafas,frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,tidak ada suara nafas
abnormal)
-mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang dapat menghambat jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
-mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan
mudah,tidak ada pursed lips)
-menunjukkan jalan nafas yang paten(klien merasa
tidak tercekik,irama nafas,frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,tidak ada suara nafas
abnormal)
-tanda-tanda vital dalam rentang normal(tekanan
darah,nadi,pernapasan)
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
-adanya peningkatan berat badan
-berat badan ideal sesuai sengan tinggi badan
-mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 -Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
-Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
-tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Nyeri akut
-mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab
nyeri,mampu menggunakan tekhnik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari
bantuan)
-melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan managemen nyeri
-mampu mengenali nyeri(skala,intensitas,frekuensi
dan tanda nyeri)
-menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Intoleransi aktifitas
-berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,nadi dan RR
-mampu melakukan aktifitas sehari-hari(ADLs)
secara mandiri
-tanda-tanda vital normal
-energy psikomotor
-Level kelemahan
-Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
-status kardiopulmonari adekuat
-sirkulasi status baik
-status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
Tanda Tangan perawat
07-12- 09.00 D
2015
08-12- 10.00 F
2015
09-12- 11.00 G
2015

2. Contoh POR (Problem- Oriented Record)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan

Perkembangan
DS: S:
Pasien mengatakan saya merasakan
nyeri pada nyeri pada dada,
dada,nyeri nyeri bahu atau
bahu/tangan,nyeri tangan dan nyeri
abdomen hilang perut hilang
timbul,sesak timbul
nafas,tidak ada O:
nafsu makan. berat badan
65kg,makan yang
Do : di berikan tidak
Biasanya pasien habis dimakan,
terlihat lemah, lesu, minum hanya ¼
kelihatan takut dan gelas air putih
gelisah. A:
penurunan berat
badan yang
signifikan 1kg
dalam 2hari
P:
rencana
konsultasi dengan
dokter dan
berbicara dengan
istri pasien
I:
jadwal konsultasi
dengan dokter
berhasil di
tentukan, ia akan
berkunjung
keruangan pasien

Ds : S:
Pasien mengatakan saya merasa nyeri
nyeri pada dada pada dada telah
mulai berkurang, berkurang
nyeri bahu/tangan, O:
nyeri abdomen berat badang
mulai agak 64kg, makan yang
berkurang, sesak diberikan bersisa
nafas hilang-hilang sedikit, minum ½
timbul dan sudah gelas air putih
nafsu makan A:
berat badan tetap
Do : tidak ada
Pasien telihat penurunan
tenang, dan tidak P:Jadwal
pucat dan gelisah konsultasi telah di
berkurang tentukan
I:
konsultasi dengan
dokter sudah
dilaksanakan
E:
nyeri pada dada
berkurang,berat
badan pasien
tetap, dan nafsu
makan pasien
meningkat,pasien
mengerti dengan
apa yang di
instruksikan
perawat.
R:

3. Contoh PIE (Problems Intervention and Evaluation)

Tanggal Jam Pencatatan

16-02- 08.00 P:
2015 nyeri yang di rasakan di dada, tangan,bahu dan abdomen karena
kerusakan jaringan
I:
menginstruksikan pasien apa bila merasakan nyeri untuk segera
menekan bel yang diletakan dalam jangkauan pasien
E:
Pasien secara konsisten meminta bantuan ketika merasakan
nyeri. Pasien masih merasakan nyeri pada dada maupun
abdomen
 4. Contoh FOKUS

Tanggal waktu Focus Catatan perkembangan

07-04- 08.00 NyeriD:
2015 Pasien mengeluh nyeri pada daerah toraks abdomen,
tangan, dan bahu
A:
Pasien diberi posisi yang nyaman. Diberi dosis radiasi 200
cGy/x 5 hari perminggu
R:
Pesien menyatakan bahwa nyeri nya berkurang”merasa
lebih baik”
5 Model dokumentasi keperawatan POR

Tanggal / Waktu / Tanda Masalah Catatan Keperawatan

Tangan
Tanggal : Nyeri pada dada dan abdomen
Sudah terselesaikan, tetapi
pada kasus penyakit ini pasien
masih juga mengalami nyeri
tersebut.
Tanda Tangan
(DAR)
D:
pada saat itu pasien juga
mengalami nyeri dibagian
abdomen nya tetapi tidak
terasa sakit.
A:
pada saat ini pasien harus
diberi cara penanggulangan
yang baik, misalnya
melakukan terapi, atau
mengatur pola makan bila
perlu membuat catatan
perkembangan pola makan
dan aktivitas setiap
minggunya.
R:
jika pasien mengatakan
nyeri pada abdomen nya
merasa berkurang maka
terapi dan catatan
perkembangan pola makan
serta aktivitas nya berhasil
dilakukan secara literatur.
5. Contoh CORE (Sistem Dokumentasi)

Format Dokumentasi DAE

Tanggal / Waktu / Tanda Diagnosis
Catatan Perkembangan (DAE)
Tangan Keperawatan
Tanggal : 1. Nyeri
Data :
pada dada
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan