SISTEM PENDOKUMENTASIAN CORE

DENGAN FORMAT DAE

I. PENGERTIAN
Sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi dimana
setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada
rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu
diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi core ditulis dengan format dae,
yaitu :
- D (Datum/Data), yaitu data subjektif dan data objektif.
- A (Action), yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
- E (Evaluation), yaitu evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

II. PEDOMAN/KOMPONEN PENULISAN

Komponen sistem dokumentasi core adalah;
1. Pengkajian (data awal klien)
Pengkajian meliputi review dari aktivitas sehari-hari. Yang difokuskan pada
ringkasan tertulis yang ditujukan pada diagnosis keperawatan dan masalah pasien.
2. Rcncana keperawatan.
Ada dua bagian yang pertama catatan permanen, yang kedua digunakan sebagai
lembar kerja dan kombinasi informasi dari flow sheet.
3. Flow sheet.
Berfungsi untuk memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien dan
respon dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur diagnostik, dan konseling pada
klien.
4. Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE; Datum/Data, Action,
Evaluation)
Disusun dalam tiga kolom; data, action, evaluation , memberikan panduan untuk
mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan.
5. Ringkasan discharge planning
Meliputi informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up.

III. KEUNTUNGAN
Keuntungan dari sistem komunikasi core dengan format dae;
1. Memfasilitasi dokumen untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. Format DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.

IV. KERUGIAN
Kerugian dari sistem komunikasi core dengan format dae;
1. Membutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu pelayanan keperawatan.
2. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
3. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
4. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan dengan perencanaan keperawatan.