DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI SISTEM CORE

Nama Kelompok 5
1. Muhamad Farqan
2. Ati Kurniati
3. I Gusti Ayu Putu Candra Wulandari
4. Kuratul Uyun
5. Nurmaulina
6. Ristika Martha Dewi
7. Winda Ritayana
 DEFINISI DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

• Dokumentasi Keperawatan merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan pasien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggung
jawab dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat yang
memberikan pelayanan kesehatan tersebut.
 DEFINISI SISTEM DOKUMENTASI
CORE

• Sistem Dokumentasi Core merupakan sistem dokumentasi

pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem
dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada model
dokumentasi core, ditulis dengan
menggunakan format DAE, yaitu :
1. Datum (D) : Data subjektif dan data objektif.
2. Action (A) : Tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan pada klien.
3. Evaluation (E) : Evaluasi untuk melihat respon klien
terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien.
Komponen sistem dokumentasi core adalah :

• Pengkajian (data awal klien).

Pengkajian meliputi review dari aktivitas sehari-hari yang
difokuskan pada ringkasan tertulis yang ditujukan pada
diagnosis keperawatan dan masalah pasien.
• Rencana keperawatan
Ada dua bagian yang pertama catatan permanen, yang
kedua digunakan sebagai lembar kerja dan kombinasi
informasi dari flow sheet.
• Flow sheet
Berfungsi untuk memberikan informasi megenai aktivitas
sehari-hari klien dan respon dari asuhan keperawatan,
pengobatan, prosedur diagnostik, dan konseling pada klien.
• Masalah keperawatan
• Catatan keperawatan atau catatan perkembangan
(DAE:datum, action, evaluation).
Disusun dalam tiga kolom yaitu data, action, evaluation,
memberikan panduan untuk mengorganisasikan isi dalam
kolom catatan perkembangan.
• Ringkas (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan
untuk follow up).
FORMAT SISTEM DOKUMENTASI CORE

Tanggal/Waktu/Tan Diagnosis Catatan

da Tangan Keperawatan Perkembangan
(DAE)
Tanggal : 1. ……………. Data :
  Action :
Tanda Tangan Evaluation :
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
SISTEM DOKUMENTASI CORE
•Keuntungan sistem dokumentasi Core.
1. Memfasilitasi dokumen uuuntuk seluruh komponen proses keperawatan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.

•Kerugian sistem dokumentasi Core.

1. Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
3. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
4. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan dengan perencanaan keperawatan.
• 
• 
• 
• 
• 
TERIMAKASIH