Nama : Musliadi

Npm : P00820719066
Unit : II B keperawatan

1. Model dokumentasi POS/FOKUS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.
 

Þ     Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system  ini
memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
Þ     Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah

dilakukan.
 

Þ     Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Catatan Keperawatan 

Masalah
Tanda Tangan (DAR)
Tanggal :
Datum :
 
1.      …………. Action :
 
Response :
Tanda Tangan

2. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

 Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu
kesehatan klien.

Þ     Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :

1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan

indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Þ     Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.

2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Þ     Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.

2. Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
 

Þ     Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit
dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan
diberikan kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
 

3. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Þ     Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan
juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
Þ     Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
 

Þ     Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Þ     Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
P# 1……………..
I# 1……………..
………… ……….
2………………
………… ……….
E# S…………….
………… ……….
O…………….
………… ……….
A…………….

P……………..

4. Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
  

Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

1. Pengkajian (data awal klien).

2. Flow
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).

Þ     Format Sistem dokumentasi core adalah:

Catatan
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis
Perkembangan
Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal :
Data :
 
1…………. Action :
 
Evaluation :
Tanda Tangan

Þ     Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.

2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
 

Þ     Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.

2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.