Oleh :

Ahmad khairun,S.Kep.Ns

Disampaikan pada kuliah mahasiswa Akper

Angingmammiri Makassar
Tahun 2016
Apakah itu Dokumentasi ?
Menurut Tungpalan (1983) :

Dokumentasi adalah suatu catatan

yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum.
Proses pendokumentasian adalah
merupakan pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa baik dari obyek
maupun pemberi jasa.

UNSUR POKOK : Pertanggungjawaban

kinerja profesi perawat
Definisi
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu
upaya pencatatan yang dilakukan oleh
perawat dan berisi tentang riwayat
kesehatan klien,status kesehatan klien
saat ini,perawatan yang diperlukan,dan
perawatan yang telah diberikan,serta
respon klien terhadap tindakan yang
diberikan,dan berfungsi sebagai sarana
komunikasi antar tim kesehatan serta
sebagai pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan terhadap asuhan
keperawatan yang telah diberikan.
Komponen Standar Dokumentasi
mencakup 3 aspek yaitu :

Komunikasi

Proses Keperawatan

Standar Keperawatan
Komunikasi
 Dokumentasi merupakan komunikasi
secara tertulis  kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
saja yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
 Contoh :

 Data pengkajian dan evaluasi

 Tanda-tanda vital
 Pencatatan perkembangan sebagai
kronologis
 Data klien : DS & DO
Proses Keperawatan
 Lingkup pencatatan pada proses
keperawatan yang spesifik meliputi:
 Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan
perawat
 Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan
 Diagnonasa keperawatan
 Rencana tindakan keperawatan
 Pendidikan kepada klien
 Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainnya
 Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
 Evaluasi perencanaan
 Jastifikasi terhadap proses intervensi , jika perlu
 Sistem rujukan
 Klien pulang
Standar Dokumentasi
Keperawatan
 Standar dokumentasi memberikan
informasi/suatu ukuran kualitas
dokumentasi keperawatan.
 Perawat mendokumentasikan sesuai
dengan standar dokumentasi yang
konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan
akurat .
Tujuan Utama Dokumentasi :
Sebagai Sarana Komunikasi

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai Informasi Statistik

Sebagai Sarana Pendidikan

Sebagai Sumber Data Penelitian

Sebagai Jaminan Kualitas pelayanan Kesehatan

Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan

Keperawatan
1. Hukum : sebagai barang bukti di
pengadilan.
2. Jaminan mutu : meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
4. Keuangan : sebagai pertimbangan biaya
perawatan.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Isi Pencatatan mengandung :
1. Nilai Administratif

2. Nilai Hukum

3. Nilai Keuangan

4. Nilai Riset

5. Nilai Edukasi
Teknik Pencatatan
1. Menulis nama klien
2. Mudah dibaca
3. Akurat
4. Ringkas
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan
waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,coret
satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya
serta paraf dengan jelas.
7. Tulis nama jelas dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru,
tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal
pada bagian halaman tersebut.
Ada dua jenis pencatatan:
Catatan Klien Secara Tradisional
• Berorientasi pada sumber dimana setiap
sumber mempunyai catatan sendiri dan
ditulis secara terpisah –pisah .

Catatan Berorientasi Pada Masalah

• Pencatatan yang berorientasi pada
masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami klien, Problem Oriented
Menthod (POR).
1. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented
Record)
2. Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented
Record)
3. Model Dokumentasi POR (Progress-Oriented
Record)
4. Model Dokumentasi CBE (Charting By
Exception)
5. Model Dokumentasi PIE (Problem-
Intervention-Evaluation)
6. Model Dokumentasi Process-Oriented-
System.
7. Sistem Dokumentasi Core
 Model dokumentasi yang berorientasi pada
sumber.
 Secara umum catatan ini berisi pesan dari
Dokter.
 Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
komponen, yaitu:
 Lembar penerimaan berisi biodata.
 Lembar Instruksi Dokter.
 Lembar riwayat medis atau penyakit..
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan kkhusus
Format model dokumentasi SOR (source-orientedrecord)

Catatan
Tanggal Waktu Sumber
Perkembangan

Tanggal/ Waktu P//F/G Meliputi :

Bulan/ Intervensi - Pengkajian

Tahun Keperawatan

- Diagnosa

Keperawatan

- Rencana

Keperawatan

- Tindakan

Keperawatan

- Evaluasi

Keperawatan

Tanda tangan
 Model dokumentasi yang berorientasi pada
masalah.
 Model ini berpusat pada data klien yanng
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
 Model dokumentasi ini terdiri atas
komponen :
• Data dasar
• Daftar masalah
• Daftar rencana awal asuhan keperawatan
• Catatan perkembangan
 Format model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Data Daftar Rencana Catatan

dasar Masalah Intervensi Perkembangan
DS: 1. 1. S

2 O

DO: 3 A

DS: 2 1 S

2 O

DO: Dst 3 A

P
 Model dokumentasi berorientasi pada
perkembaangan dan kemajuan klien.
 Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan
daalam model keperawatan POR
(progress-oriented record) yaitu :
• Catatan perawat
• Lembar alur
• Catatan pengulangan dan ringkasan
rujukan penulisan dokumentasi
pemulangan
 Merupakan sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh.
 Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyanngkut keadaan yang tidak sehat
yang mengganggu kesehatan klien.
 Merupaakan suatu pendekatan orientasi
proses pada dokumentasi keperawatan
dengan penekanan pada masalah
keperawan, intervensi dan evaluasi
keperawatan.
Format Model Dokumentasi PIE (Progres-intervention-evaluation)

Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)

...................... ........................ P# 1 ......................................

...................... ....................... I # 1 ......................................

..................... ....................... 2 ......................................

.................... ....................... E# S ......................................

O .....................................

A ......................................

P.......................................
 Disebut juga dengan model fokus adalah
suatu model dokumentasi yang berorientasi
pada proses keperawatan mulai dari :
• pengumpulan data klien
• diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul)
• penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang nyatakan sesuai
dengan keadaan klien.
Format Model Dokumentasi Process-oriented-system adalah:

Catatan
Tanggal/waktu
Masalah Keperawatan
Tanda tangan
(DAR)

Tanggal : 1. .......................... Datum :

Action :

Response:

Tanda tangan
 Merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem
dokumentasi dalam proses keperawatan.
Format sistem dokumentasi core adalah :

Catatan
Tanggal/waktu Diagnosis
Perkembangan
Tanda tangan keperawatan
(DAE)

Tanggal : 1. .......................... Data :

Action :

Evaluation:

Tanda tangan
SEKIAN DAN TERIMAKASIH
Ada pertanyaan?