TUGAS

“CONTOH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DENGAN MENNGUNAKAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN POR, SOR&CBE”

DISUSUN OLEH:

NAMA : Wa Ode Herliyana

PRODI : D3 Kebidanan

SEMESTER : 2 (dua)

KELAS : B (Ambon)

DOSEN : Irma Ikasari , S.ST

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MALUKU HUSADA

TAHUN 2020/2021
1. PENGERTIAN PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
Adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien .

2. KOMPONEN PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

A. Data dasar
Data berdasarkan kumpulan semua informasi baik subjektiv maupaun objektiv yang telah
dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit atau pertama kali di periksa
B. Daftar masalah
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi masalah
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab
C. Daftar awal rencana
- Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah dokter menulis
intruksinya, sedangkan perawat atau bidan menulis insturksi menulis intruksi rencana
asuhan
- Perencanaan awal berdiri dari 3 (tiga) bagian yang diagnostic , asuhan terapi dan
pendikikan klien
D. Catatan perkembangan (proses note)
- Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perekembangan tiap-tiap masalalah
yang telah dilakukan tindakan, dan susun oleh semua anggota yang terlihat yang terlibat
dengan penambahan catatan perkembangan pada lembar yang sama
- Beberapa asuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:
1). SOAP : Subjektiv data, objective data , assessment , plain
2). SOAPER : SOAP ditambah interverensi , evaluasi dan revisi
3). PIE : problem , interverensi evaluasi.

3. KEUNTUNGAN PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

- Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan
data mencerminkan masalah khusus. Data disusun bedasarkan masalah yang spesifik .
keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang
digunakan dalam pengobatan pasien

4. KERUGIAN PROBLEM ORIENTED (POR)

- Daftar masalah , setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien . daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
bidan untuk masalah – masalah yang meminta perhatian khusus
 a. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan metode pendokumentasian
problem oriented record (POR)

b. Data Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

Dasar
Data subjektif : S:
.........................
......................... O:
Data objektif :
........................ A:
........................
P:
1. PENGERTIAN SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)
Merupakan model dokumentasi yang berorentasi kepada sumber . model umumnya
diterapkan pada rawat inap .didalam model ini umumnya diterapkan pada rawat inap . didalam
model ini terdapat catatan pasien ditulis oleh dokter dan riwayat kepearawatan yang ditulis oleh
perawat.

2. KOMPONEN SOURCE ORIENTED RECORD

1. Lembaran penerimaan berisi biodata
2. Lembar intruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit
4. Catatn bidan
5. Catatan laporan khusus

3. KEUNTUNGAN SOR
- Menyajikan data berurutan dan mudah didentifikasi
- Memudahkan bidan melakukan cara pendokumentasian
- Proses pendukumentasian menjadi sederhana

4. KERUGIAN SOR
- Sulit untuk mencari data sebelumnya
- Waktu pelaksanaan asuhan kebidanan memerlukan waktu menentukan masalah dan
interverensi yang akan diberikan kepada klien
- Perkkembangan klien sulit unutuk dipantau

a. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan model pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu tindakan Bidan Catatan ini meliputi:
bulan/ pengkajian,identifikasi masalah,rencana
tahun segera, intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektivitas tindakan tindakan
dan hasil
Bidan
Nama dan Tanda tangan
Dokter Catatan ini meliputi:
observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah bru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan, dan
pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan

Bidan Catatan perkembangan ini meliputi:

pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/ menentukan
kebutuhan segera intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas tindakan dan hasil
Bidan
Nama dan tanda tangan
 1. PENGERTIAN CHARTING BY EXEPTION (CBE)
Merupakan model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil model atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal/standar. Model charing by exception dibuat
untuk mengatasi masalah pendokumentaLOdengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat
waktu dan mengakomodasi adanya informasi terbaru

2. MODEL CHARING BY ECEPTION TERDIRI DARI BEBERAPA ELEMEN INTI

- Lemabr atur
- Dokumentasi berdasarkan referensi standar praktek
- Protocol dan intruksi incidental
- Data dasar kebidanan
- Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
- Catatan perkembangan

3. KOMPONEN CHARTING BY EXEPTION (CBE)

- Flowesheet yang berupa kesimpuan
- Dokumentasi dilkukan berdasarkan standar praktik kebidanan
- Formulir dokumentasi di letakan di tempat tidur pasien

4. KEUNTUNGAN CBE
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajia dan interverensi
2. Data yang tidak normal tampak jelas
3. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
4. Mengehmat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
5. Pencatatan dan aplikasi dapat dihargai
6. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

5. KERUGIAN CBE
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat , sangat tergantung pada “checklist
2. Kemungkinan ada pencatatan yang sama kosong atau tidak
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian pencatatan disiplin ilmu lain
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tdak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

a. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan model pendokumentasian CBE

NY , A (berusia 24 tahun) datang kepuskesmas untuk periksa hamil. Anamnesis dan pemeriksaan : mual,
muntah, susah tidur, dan merasa cepat lelah . TD:100/70mmHg, N:80×/menit, P:22×/menit, S:37°c, usia
kehamilan 28 minggu muka terlihat kuning, pucat, conjungtiva pucat, sklera ikterik , DJJ 120X/.

A. DIAGNOSA
Seorang ibu hamil usia 24 tahun , usia kehamilan 28 minggu hamil dengan pre eklemsi
B. INTERVERENSI
1. Jelaskan pada klien tentang kondisi kehamilannya
2. Anjurkan untuk bederst
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

C. EVALUASI
Subyektif : pasien mengatakan masih merasa mual , muntah ,susah tidur dan merasa lelah.
Objektiv : tekanan darah 100/70mmHg , Nadi 80x/menit , pernafasan 22x/menit , suhu 37oc , DJJ
120X/m