MAKALAH

DOKUMENTASI TENTANG MODEL DOKUMENTASI POR (PROBLEM-

ORIENTED-RECORD)

OLEH

KELOMPOK II :

1. JOSE DA COSTA
2. GREGORIA MAU
3. ANGGRIANI OLLA
4. SARLIN SANIATI JEGA
5. TRIANI BELLEH
6. MARSELINA TAPUN
7. NELCI GIRI
8. YUREKA MANG
9. DJAINAL LIU
10. AMARO OEMANU

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas kasih dan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat waktu.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
kami selalu bersikap terbuka untuk menerima setiap kritik dan saran sebagai perbaikan
makalah kami. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Kupang, 18 September 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1

1.2 Tujuan.......................................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Model dokumentasi POR........................................................................................2
2.2 Komponen-komponen model dokumentasi POR.................................................2-4
2.3 Keuntugan dan kerugian model dokumentasi POR.................................................4

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan...............................................................................................................5

3.2 Saran........................................................................................................................5

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) merupakan model dokumentasi

yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Model pendokumentasian ini
menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah klien, jadi dokumentasi yang disusun
adalah berdasarkan data dari masalah klien.

Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorentasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua
petugas kesehatan mencatat observasinya sari suatu daftar masalah.Model ini berusaha
mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.

1.2 Tujuan
Agar mahasiswa dapat mengetahui model pembelajaran POR

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model dokemntasi POR (Probe;om-Oriented-Record) merupakan model dokumentasi

yang berorentasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang di
dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

2.2 Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data
dasar ini meliputi : pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan
fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
b. Data Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang di beri tanggung jawab. Daftar
masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologi, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar awal rencana asuhan keperawatan
Daftar awal rencana asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.

2
 Daftar awal rencana asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu :
1. Pemeriksaan diagnostik
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang harus
dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan sebagai tujuan jangka panjang
d. Perencanaan Awal
1) Diagnostik dokter
Dalam diagnostik dokter, dokter mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas
untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan
klien.
2) Usulan terapi dokter
Dalam usulan terapi dokter, dokter menginstruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan keperawatan.
3) Pendidikan klien di identifikasi
Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan masalah.
e. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien
yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan
perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan
klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :
1. SOAP, yaitu subjective (data subjektif), objective (data objektif), analisist
(analisa), planning (perencanaan).

3
 2. SOAPIER, yaitu subjective (data subjektif), objective (data objektif), analisist
(analisa), planning (perencanaan), implementation (implementasi atau
tindakan), evaluation (evaluasi) dan reassessment (penaksiran/peninjauan
kembali/pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : problem (masalah), intervention (rencana tindakan), evaluation
(evaluasi).

2.3 Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR

1. Keuntungan model dokumentasi POR

a) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaiannya
b) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas
d) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien
2. Kerugian model dokumentasi POR
a) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam
daftar masalah
b) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.

4
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Keuntungan model dokumentasi POR :
a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaiannya
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu
Kerugian model dokumentasi POR
a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam
daftar masalah
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
3.2 Saran
Makalah ini masih banyak kekurangan. Untuk itu diharapkan mendapat kritik
dan saran yang membangun dari teman-teman.

5
 DAFTAR PUSTAKA

Makalah pendokumentasian-por.pdf