Makalah Dokumen Keperawatan

“Model Dokumentasi POR (Problem- Oriented- Record)’’

Di susun oleh:

Alesia rahmadina // 262111002

Richita angeline // 262111019

Maximiliana dwi sarti sogen // 262111017

Syabila rizkyani // 262111012

Dosen : Yuliana hanaratri, BSN., MAN

PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 Kata Pengantar
Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadiran tuhan yang maha esa, karena dengan rahmat dan
karunianya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul "model dokumentasi por" sebagai
salah satu tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan yang di ajarkan oleh ibu Yuliana hanaratri,
BSN., MAN

Dalam kesempatan ini kami menyampaikan terimakasih kepada dosen mata kuliah dokumentasi
keperawatan, yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam proses pembuatan makalah ini

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh Karena itu
kami menghargai kritik dan saran yang membangun dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca.
 Daftar Isi

Kata Pengantar...................................................................................................................................................2
Daftar Isi............................................................................................................................................................3
BAB I.................................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN..............................................................................................................................................4
A. Latar Belakang.......................................................................................................................................4
B. Rumusan masalah...................................................................................................................................4
C. Tujuan....................................................................................................................................................4
BAB II................................................................................................................................................................6
PEMBAHASAN................................................................................................................................................6
A. Definisi POR..........................................................................................................................................6
B. Pendokumentasian Pada Model POR.....................................................................................................6
C. Keuntungan dan kerugian.......................................................................................................................8
D. Komponen-komponen model dokumentasi POR...............................................................................9
E. Model keperawatan...........................................................................................................................11
BAB III..........................................................................................................................................................12
PENUTUPAN...............................................................................................................................................12
A. Kesimpulan.....................................................................................................................................12
B. Saran................................................................................................................................................12
Daftar Pustaka..................................................................................................................................................13
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi
dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha
mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien. Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan
oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan
sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sisitem
ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai Negara.

B. Rumusan masalah

a. Apa yang dimaksud dengan POR (Problem oriented record)?

b. Apa saja model komponen POR?
c. Apa saja kelebihan dan kekurangan model POR?
d. Apa saja komponen-komponen model dokumentasi POR?
e. Apa saja model Dokumentasi Keperawatan?

C. Tujuan

a. Untuk mengetahui pengertian dari POR

b. Untuk mengetahui apa saja komponen POR

c. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan dari POR

d. Untuk mengetahui komponen-komponen model dokumentasi POR

e. Untuk mengetahui model Dokumentasi Keperawatan

 BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi POR

Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang
sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Oleh karenanya
diperlukan pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan. Problem
Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang memusatkan data tentang klien
dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter perawat atau tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada klien.

B. Pendokumentasian Pada Model POR

Data Dasar :

Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien. Data dasar mencakup:

a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang (hasil laboratorium)
 Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah
dan mengembangkan daftar masalah klien Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang
yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian
depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks
maupun gambaran dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang
yang diberi tanggung jawab.
3) Latar masalah dapat mencakup masalan psikologis, sosiokultural,
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

Perencanaan Awal

Perencanaan awal terdiri dari 3 (tiga) bagian:

a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan
klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah
awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan

c) Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan

mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

Diagnostik-dokter

Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
Diagnostik-dokter Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan
dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik
sangat penting.

usulan terapi-dokter

Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang
harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan Pendidikan klien diidentifikasi Kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

C. Keuntungan dan kerugian

Keuntungan:

a) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah.
b) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
 d) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien
e) Terstruktur karena informasi konsisten
f) Mencakup semua proses perawatan
g) Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
h) Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan:

a) Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara
negatif terhadap pengobatan/tindakan.
b) Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak
berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
c) Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
d) Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain. apabila perkembangan itu
lambat dan sering ada evaluasi.
e) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
f) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

1. Uraian mengenal intervensi kebidanan yang akan diberikan kepada klien.

2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
6. Informasi untuk klien, mencakup:
 Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
 Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien
ketika melakukan asuhan kebidanan mandiri. Pemeriksaan tanda dan gejala
komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien
 D. Komponen-komponen model dokumentasi POR
Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan
penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan
fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data
yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah
dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya. Daftar ini berada pada bagian depan status klien. tiap
masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

Pemeriksaan diagnostik.
Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan
tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan
atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan).
SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan),
Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian
ulang).
PIE, yaitu : problem ( masalah), intervention rencana Tindakan), Evaluation ( evaluasi)
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi informasi-
informasi yang telah di kaji dari klien sejak pertama kali masuk rumah sakit. Data
dasar ini meliputi : riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga,
keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan,
pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari
data yang di dapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan kedalam
daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah
yang dibuat adalah :
 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab untuk menuliskan nya
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor,rumusan masalah,serta nama perawat
yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik
untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatab terdiri dari 3 komponen, yaitu :
1. Pemeriksaan diagnostik
2. Manajement kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang harus
dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan ( sebagai tujuan jangka panjang)
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien
yang di dasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan
perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan
klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :
1. SOAP yaitu subjektive (data subjektif), objektive (data objektif), analisist
( analisa), planning (perencanaan)
2. SOAPIER, yaitu subjektive (data subjektif), objektive (data objektif), analisist
( analisa), planning (perencanaan), implementation ( implementasi atau
tindakan), evaluation (evaluasi), dan reassessment (penafsiran / peninjauan
kembalian / pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu: problem ( masalah), intervention (rencana tindakan), evaluation
(evaluasi)
 E. Model keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan

tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek
tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan
kualitas pendokumentasian keperawatan.
Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan
yang akan dilakukan.
Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan
memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan
benar.
Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan
sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan
merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu
format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara
jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan
catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
 BAB III
PENUTUPAN

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dapat dijadikan bukti dari segala macam tuntutan yang berisi data lengkap tentang tingkat
kesakitan pasien, tetapi juga jenis / type, nyata dan tercatat bukan nya kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Oleh karenanya diperlukan
pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan. Problem
Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang memusatkan
data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah
klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang
di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan layanan kepada klien.

B. Saran

Bagi Rumah Sakit

Disarankan untuk menerapkan model dokumentasi asuhan keperawatan Problem
Oriented Record (POR), karena model dokumentasi ini mempunyai pengaruh
terhahadap kinerja perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
Bagi Perawat
Pentingnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan standar
dokumentasi profesi keperawatan, karena dokumentasi dalam keperawatan sangat
diperlukan dan memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan
masyarakat yang semakin kritis.
 Daftar Pustaka

Churin’in. Gustomi, Mono Pratiko. (2013). Penerapan Model Dokumentasi Asuhan

Keperawatan Problem Oriented Record (Por) Terhadap Kinerja Perawa. journals of ners
communitiy.6(3). 150-157

Koerniawan, D., Daeli, N. E., & Srimiyati, S. (2020). Aplikasi Standar Proses
Keperawatan: Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Silampari, 3(2), 739-751.

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.