DI SUSUN OLEH :
Fitri Yohana Sari
Nim : 202001037
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ILMU KEPERAWATAN DASAR III
dengan judul “Model Dokumentasi keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami
tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan
satu persatu.
Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun
kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan jika terdapat kebaikan itu
datang nya dari allah selaku sang pencipta.
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis
berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, ammiiiiiiinnn
Judul Makalah.................................................................................................................................
Kata Pengantar
Bab 1 Pendahuluan
1.2 Metode.....................................................................................................................................
1.3 Hasil..........................................................................................................................................
Bab 2 Isi
Bab 3 Penutup
2.4 Saran..........................................................................................................................................
B. METODE
Pada pengkajian ini digunakan metode kualitatif, yang dimana metode ini lebih cenderung
bersifat memberikan penjelasan dengan cenderung lebih fokus pada landasan teori menggunakan
analisis. Dimana Proses dan maknanya yang lebih ditonjolkan sehingga metode ini bersifat
subjektif dimana proses penelitian ini lebih memperlihatkan dan cenderung lebih fokus pada
landasan teori.
C. HASIL
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.
D. PEMBAHASAN
Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record),
Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation),
Focus.
BAB II
- Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
- Kerugian
Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
5. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
- Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
- Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
- Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
- Keuntungan
Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index
berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
- Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi
Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diharapkan
mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi keperawatan.Dokumentasi
adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. Model
dokumentasi keperawatan adalah suatu model dalam pendokumentasian berupa seluruh data
mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan presdur dan format untuk memberikan gambaran
mengenai pemberian perawatan secara lengkap serta akurat. Dokumentasi keperawatan berupa
catatan ini nantinya dapat digunakan untuk mengetahui segala hal mengenai tindakan perawatan
yang telah dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan pencatatan, tempat serta waktu
pembuatan pencatatan, bagaimana catatan dibuat, dan bentuk catatan.
3.2 Saran
Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan,agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian
keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV.
Mocomedia : Yogyakarta
Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV.
Mocomedia: Yogyakarta
Nanda.2012. Diagnosa Keperinisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Press Ulpa, D. 2012. Keperawatan Klinis. Jurnal Keperawa
jar Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC
Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Medika .
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
Wardani, I. Y. 2012. Dukungan Keluarga: Factor Penyebab Ketidak Patuhan Klien Menjalani
Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 15 no 1.
Wulandini, P., Krianto, T., & Priwahyuni, Y. (2016). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan
Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSJ Tampan Pekanbaru Tahun
2014. NERS Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-142
Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan terhadap Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas Kabupaten Agam Propinsi Sumatera Barat. NERS Jurnal
Keperawatan, 10(1), 24-31.
Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Karakteristik Perawat Dengan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Sidoarjo. Jurnal Keperawatan Sehat, 5(01