MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ teknik dokumentasi dan pelaporan dalan tatanan klinik“

Dosen :

Martha Meti Kpdy, S.Kep., Ns., M.Kep

OLEH:

NAMA : TOMAS STEFANUS RABU EGE

NIM : PO5303203191099

MATA KULIAH : DOMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL PENGUMPULAN :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMNKES KUPANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU

2020
 KATA PENGANTAR
Segala puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah saya dengan judul
“teknik dokumentasi dan pelaporan dalan tatanan klinik”.

Dalam menyusun makalah ini, saya banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga saya tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai
pihak. Dan akhirnya saya dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu saya ingin
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
berbagai pihak yang telah membantu saya yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa saya selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan
manfaat bagi kita semua, Amin.

i
 DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................ii
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................................1
C. Tujuan............................................................................................................................1
BAB II.......................................................................................................................................2
TINJAUAN TEORI.................................................................................................................2
A. Model Dokumentasi Keperawatan..............................................................................2
1. SOR (Source Oriented record).................................................................................2
2. POR (Problem Oriented record)..............................................................................2
3. Progress Notes............................................................................................................3
4. CBE (Charting By Exeption)....................................................................................4
5. PIE (Problem intervention & Evaluation ).............................................................5
6. Focus ( Process Oriented System )...........................................................................6
BAB III......................................................................................................................................7
PENUTUP.................................................................................................................................7
A. Kesimpulan....................................................................................................................7
B. Saran...............................................................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................8

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan
adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model
dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi
keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam
proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan
antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena
berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

1
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya
oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat
disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

2
 1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan
Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat

3
 Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk
data klinik klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam
24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling
efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi
pada klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)
4
  Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5. PIE (Problem intervention & Evaluation )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan
dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan
antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
b. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).

5
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –
Response ) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

6
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),
2. Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
3. Model dokumentasi Progress Notes,
4. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
5. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Model dokumentasi Focus.
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.

7
 DAFTAR PUSTAKA
 Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional di
RumahSakit.Jakarta : EGC
 Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan
Praktik, SalembaMedika, Jakarta.
 Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
2009.