Makalah Keterampilan Klik Praktek Kebidanan

Model pendokumentasian POR

Disusun

Ajeng Isra Nandia

1915401002

Stikes Alifah Padang

TA: 2019/2020

1
 Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat, taufik serta hidayah-Nya,
penulis dapat menyelesaikan penyusunan sebuah makalah yang berjudul “Model Pendokumentasian
POR”

Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan. Selain itu, untuk menambah wawasan dan pengetahuan yang lebih luas berkenaan dengan
judul makalah yang penulis susun.

Dalam penyusunan makalah ini penulis menemukan beberapa kendala, namun berkat beberapa refrensi
yang penulis dapatkan akhirnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Oleh karena itu,
pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. ALLAH.SWT

2.Yth. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan.

3. Dan Semua rekan-rekan mahasiswa atas segagala dukungan yang telah di berikan.

Penulis ucapkan terimaksih banyak.

Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saya
selaku penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari dosen pembimbing serta temen-teman, demi
kesempurnaan penyusunan makalah selanjutnya.

Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya umumnya bagi kita semua. Amin.

Padang , 23 Maret 2020

2
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... 2

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... 3

BAB.1.PENDAHULUAN

A. Latar belakang ................................................................................................ 4

B. Rumusan Masalah ......................................................................................... 4

C. Tujuan penulisan ............................................................................................ 4

Bab.2. PEMBAHASAN

1.1. Model pendokumentasian POR................................................................5-7

1.2. Contoh Model pendokumentasian POR.........................................................8

BAB.3. PENUTUP

A. Kesimpiulan ..................................................................................................... 9

B. Saran ................................................................................................................ 9

Daftar pustaka

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Model pendokumentasian POR ini diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Wested at case waster Reserve
University in Cleveland Introduced pada tahun 1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi
perawatan pasien di klinik Dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencataan dan pelaporan yang menekankan pada
pasien dan segala permasalahannya. secara menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal
dengan nama Model Orientied Medical Record (POMR).

Pada tahun 1989, sistem POR ini di kembangkan di berbagai organisasi kesehatan dan selanjutnya di
kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif Information, Assement and Planning).
( Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009 : 55 – 56 )

POR di kembangkan di berbagai organisasi kesehatan dan selanjutnya di kembangkan lagi menjadi
SOAP (Subjectif Information, Objektif Information, Assement and Planning). Model POR ini meliputi
dokumentasi masalah pasien dan intervensi pemecahannya. Pada awalnya, model ini di peruntukan bagi
professor dokter. Akan tetapi, mengingat pentingnya model ini, maka model ini juga dikembangkan di
dunia perawatan dan kebidanan dengan bentuk POR ( Problem Oriented Record ) yang biasa digunakan
dalam pendokumentasian multidisipliner

B. Rumusan Masalah

1. Model pendokumentasian POR

2. Contoh Pendokumentasian POR

C. Tujuan

1. Memenuhi nilai penugasan

2. Untuk mengetahui model pendokumentasian POR

4
 BAB II

PEMBAHASAN

1.1. Model pendokumentasian POR (Problem Oriented Record)

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data
yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan
baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan
dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan
mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah. Model ini
di gagaskan oleh Dr. Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap semua
masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan berhubungan dengan masalah
lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai negara. ( Wildan dan Hidayat,
2011 : 16 )

A. Penerapan Model Dokumentasi ( POR )

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di
antaranya sebagai berikut :

1.Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data
mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis
dan masalah pasien.

Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap setiap pasien.
Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang di
dapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis
kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus terhadap masalah
adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada
pasien harus dicari berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap
mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan
penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan
fisik dan laboratorium rutin.

5
2. Daftar masalah

Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat ditemukan dari hasil
pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-
masalah yang dapat teridentifikasikan.

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dari kelainan-kelainan
yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah
tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.

Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif. Masalah aktif
merupakan masalah yag masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan selanjutnya.

Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan khusus karena nantinya akan
berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor
risiko. Sedangkan masalah tidak aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak
memerlukan tindakan khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang kemungkinan bisa
menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah yang
dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Berikut contoh penulisan dari
hasil identifikasi masalah.

3. Rencana asuhan

Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun
masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan recana pengobatan yang akan
dilakukan oleh pasien, bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah
kebidanan, atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan wewenang
tanggung jawabnya.

Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan. Rencana
awal merupakan rencana yang di buat saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien
akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana
pemacahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan
maupun rawat inap.

Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:

a. Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan
menajemen

b. Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi

6
 c. Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/ terapi yang di
berikan.

Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu membuat catatan kemajuan.
Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan
meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau
pendidikan pasien.

4. Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan kemajuan pasien
termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan
merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada
pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap terapi.

Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap kemajuan atau
perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP
(Subjektif, Objektif, Analisis, Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.

Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :

S = Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien

( Gejala yang ada pada pasien )

O= Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan

A= Analisis, yakni catatan perkembangan

( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )

P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.

( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 – 20 ).

C. Contoh Pendokumentasian POR

7
Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan Problem Oriented Record ( POR ) :

Data dasar Daftar masalah Rencana tindakan Catatan perkembangan

SOAP

Data subjektif :

.........................

.........................

Data objektif :

........................

........................

BAB III

Penutupan

A. Kesimpulan

8
Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang
akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan
baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan
dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di
antaranya yaitu : Data Dasar, Daftar Masalah, Rencana Asuhan dan Catatan Perkembangan.

B. Saran

Penulis sadar bahwa makalah yang penulis susun masih banyak terdapat kesalahan. Oleh karena itu
penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca yang positif dan membangun, guna penyusunan
makalah penulis berikutnya agar dapat tersusun lebih baik lagi.Pendokumentasian kebidanan yang baik
sebaiknya tercatat rapi, fakta akurat dan Detail dalam pencatatan dokumentasi kebidanan.

Daftar pustaka

Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta : Fitramaya

9
Contoh soal:

1. Rencana awal pada umumnya terdiri dari,

a. Diagnostik, terapeutik, pendidikan

b. Objektif dan subjektif

10
c. Planning, assessment, objektif

2. Dalam penulisan catatan POR menggunakan pendekatan

a. SOPIED

b. SOAP

c. SOPIER

3. Apa yang dicantumkan pada data dasar

a. Data objektif dan subjektif

b. Planning dan evaluasi

c. Assessment Dan implementasi

11